Bronquiolite - lactentes


É uma reação mesenquimal e celular que envolve bronquíolos, sendo relativamente incomum em adultos. As bronquiolites atingem vias aéreas menores que 2 mm de diâmetros, causando obstrução da luz promovendo importantes alterações funcionais. Desde o início do século a bronquiolite já era conhecida como uma complicação de outras enfermidades, principalmente sarampo e gripe epidêmica, porém atualmente esta pode ser conceituada como uma infecção aguda geralmente precedida ou acompanhada de quadro gripal, que acomete menores de dois anos, com a maior incidência entre o segundo e o oitavo mês de vida. Esta pode ocorrer durante todo ano, porém em todas as regiões observam-se picos de maior incidência no inverno e na primavera, algumas vezes caracterizando-se verdadeiras epidemias.

Fisiopatologia

O mecanismo básico da doença se realiza com o vírus (vírus sincicial respiratório-VRS), por via aérea, chega a mucosa, penetra e desencadeia a reação inflamatória, aumentando a produção de muco e maior ou menor grau de necrose seguida de metaplasia celular. A consequência imediata é a instalação de quadro obstrutivo a nível principalmente de bronquíolos, variando a intensidade, em relação direta com a maior extensão e ação dos fenômenos.

A resistência das pequenas vias aéreas é aumentada durante as fases inspiratórias e expiratórias, mas, como o raio de uma via aérea é menor durante a expiração, a resultante obstrução respiratória em válvula esférica leva ao aprisionamento de ar e hiperinsuflação. Ocorre atelectasia quando a obstrução se torna completa e o ar aprisionado é absorvido. O processo patológico compromete a troca de gases no pulmão.

A desigualdade da ventilação/perfusão resulta em hipoxemia, que ocorre no início da evolução. A retenção de dióxido de carbono (hipercapnia) não ocorre, exceto nos pacientes intensamente afetados.

Etiopatogenia

A etiologia é quase sempre virótica. Ao vírus sincicial respiratório (VRS) atribui-se 60 a 70% dos casos das infecções das vias aéreas inferiores nos primeiros anos de vida. Parainfluenza, Adenovírus, e Rhinovírus foram isolados, nesta ordem na maioria dos casos restantes sendo a incidência de outros vírus de menor importância. Não existem evidências de que bactérias sejam agentes etiológicos primários na bronquiolite.

Relação da anatomia das vias aéreas dos lactentes com a bronquiolite

As características anatômicas dos lactentes que contribuem para a maior gravidade da doença são:

1 – Aumento da resistência ao fluxo de ar;
2 – Menor calibre;
3 – Insuficiência ou ausência dos canais colaterais de ventilação distalmente à obstrução;
4 – Musculatura brônquica pouco desenvolvida;
5 – As glândulas mucosas secretam maior quantidade de muco por área de mucosa.

Sinais e sintomas

1 - Os sintomas mais comuns são os mesmos da gripe: febre, obstrução nasal, coriza e espirros; porém, com sintomas pulmonares mais evidentes como: tosse, aumento da frequência respiratória, “chiado no peito”. Geralmente os sintomas pulmonares aparecem dois dias após o início do resfriado.

2 – Sinais de alerta:

- Desconforto ao respirar;
- Contrações exageradas do tórax e do abdômen ao respirar;
- Recusa de se alimentar e indícios de desidratação;
- Atitude calma, parada e triste;
- Febre alta durante muito tempo;
- Aparecimento de dores no ouvido ou manchas avermelhadas na pele;
- Secreção nasal ou pulmonar amarelada ou esverdeada.

Diagnóstico

Praticamente em todos os casos ocorre infecção do tipo virótica nas pessoas que convivem com o doente.

Após incubação de cerca de 4-5 dias, surgem os primeiros sinais, geralmente coriza e certo grau de anorexia. A partir deste momento, a evolução pode passar rapidamente ao acometimento bronquiolar, ou lentamente, através de sinais e sintomas de uma gripe que se agrava progressivamente, com febrícula, palidez e discreta dispneia de esforço.

O exame físico deve ser delicado e rápido. A temperatura é normal ou subfebril, há palidez cutânea, sudorese cefálica variável e batimentos de aletas nasais.

O tórax está hiperinsuflado e apresenta retrações supraclaviculares e esternais, bem como intercostais e subcostais. A frequência respiratória é aumentada (60-100 irpm). O murmúrio vesicular é bem audível e sua diminuição ocorre quando a respiração é superficial, sinal de obstrução nos casos graves.

Diagnóstico radiológico

Nos casos típicos de bronquiolite pura observa-se hiperinsuflação alveolar, infiltrados peribrônquicos e áreas de opacificação de dimensões variáveis, correspondendo a pequenas atelectasias ou mesmo colapsos mais extensos. São frequentes também sinais indiretos de hiperinsuflação, como retificação de arcos costais, aumento dos arcos intercostais e rebaixamento de cúpulas frênicas.

Diagnóstico diferencial

A doença mais comumente confundida com bronquiolite aguda é a asma. A presença de um ou mais dos seguintes fatores favorece o diagnóstico de asma: história familiar de asma, episódios repetidos no mesmo lactente, início súbito sem infecções precedentes e expiração muito prolongada. Outras patologias que podem ser confundidas com a bronquiolite aguda são: Insuficiência Cardíaca Congestiva, corpo estranho na traqueia, coqueluche, intoxicação por fósforo orgânico, fibrose cística e broncopneumonia bacteriana associadas à hiperinsuflação pulmonar obstrutiva generalizada.

Prognóstico

A evolução é quase sempre favorável. No fim de dois a quatro dias o quadro clínico começa a regredir, a melhora acentua-se rapidamente, e em duas semanas a cura é completa. Calcula-se a mortalidade em 1%.

Os casos fatais ocorrem em prematuros e crianças de idade muito tenra ou cardiopatias congênitas. As causas de morte são crises prolongadas de apneia, desidratação, acidose respiratória grave com exaustão e insuficiência cardíaca.

Alguns estudos relatam que 60% das crianças que apresentam bronquiolite desenvolvem doenças respiratória crônica recidivante, caracterizada por obstrução das vias aéreas com hiperinsuflação, sibilos, infecção recorrente e colapso.

Tratamento

Os lactentes com dificuldade respiratória devem ser internados, mas apenas medidas de apoio são indicadas. Costuma-se colocar o paciente numa atmosfera de oxigênio frio umidificado para aliviar a hipoxemia, reduzir a perda de água insensível pela taquipneia, a cianose e reduzir a ansiedade e inquietude. Devem-se evitar sedativos sempre que possível por causa dos riscos de depressão da respiração.

Em geral, o lactente sente-se mais confortável com elevação da cabeceira da cama em um ângulo de 30 a 40 graus ou com a cabeça e tórax pouco elevados, de modo que o pescoço seja levemente estendido. Com frequência é necessário suplementar ou substituir a ingestão oral por líquidos parenterais a fim de compensar o efeito desidratante da taquipneia. Ajustam-se o equilíbrio eletrolítico e o ph por soluções intravenosas adequadas. É bastante controvertido o emprego de antibiótico uma vez que se trata de uma doença por vírus.

Broncodilatadores (adrenalina, isoproterenol, aminofilina, salbutamol e outros) embora comumentes usados, não parecem trazer benefícios, a não ser ocasionalmente, quando houver broncoespasmo de importância.

Corticosteróides, embora empregada por alguns, não mostram vantagens em estudos controlados, porém em casos muito graves, seu uso é admitido.

Nos casos graves em que a criança faz apneia, é aconselhável mantê-lo em ventilação mecânica, através de tubo endotraqueal por tempo suficiente até que a mesma não corra mais risco.

A suplementação de oxigênio, em frações necessárias para a manutenção da saturação da hemoglobina pelo oxigênio acima de 90% é mais comum utilizado com o método de Oxitenda e Hood.

Para a fluidificação de secreção pode ser usado o vapor d’água ou aerossol terapia com solução fisiológica, pois permite a chegada das partículas nos locais de lesão (bronquíolos) facilitando o trabalho da fisioterapia respiratória.

Nas substâncias antiviróticas a ribavirina é admitida para o tratamento da bronquiolite.

Fisioterapia

Tem como objetivo a melhora do quadro, reduzindo retenção de secreções, assim como na reexpansão pulmonar. Pode-se também utilizar técnicas de reabilitação da musculatura ventilatória em todos os pacientes que apresentam quadro de bronquiolite.

A diminuição da função ciliar causada pelo acumulo de tecido necrótico e o aumento de muco nas pequenas vias aéreas dita a necessidade da drenagem postural frequente com associação de percussão e vibração, conforme o tolerado. Se a tosse espontânea não acontecer, mesmo estimulada haverá necessidade de aspiração nasotraqueal. A ausculta respiratória deve ser avaliada antes e depois das técnicas de percussão, se a mesma causar um aumento dos sibilos ou da angustia respiratória, o posicionamento apenas com vibração pode ser mais eficaz. Como regra geral, a fisioterapia respiratória deve ser instituída o mais precocemente possível.


Autores: Andrea Ribeiro da Costa, Izabela Dias Fiorentini,  Marcelo Henrique de Oliveira Ferreira.

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