Tuberculose sinais e sintomas
A
tuberculose é uma doença infecciosa e transmissível, causada pelo Mycobacterium
tuberculosis, que afeta prioritariamente os pulmões, embora possa acometer
outros órgãos e sistemas. A apresentação pulmonar, além de ser mais frequente,
é também a mais relevante para a saúde pública, pois é a principal responsável
pela transmissão da doença.
Agente etiológico
A
tuberculose pode ser causada por qualquer uma das sete espécies que integram o
complexo Mycobacterium tuberculosis: M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum,
M. canetti, M. microti, M. pinnipedi e M. caprae. Entretanto, do ponto de vista
sanitário, a espécie mais importante é a M. tuberculosis.
Reservatório
O
principal reservatório da tuberculose é o ser humano. Outros possíveis reservatórios
são gado bovino, primatas, aves e outros mamíferos. No Brasil, não existem
estimativas sobre a proporção de pacientes com tuberculose causada pelo M.
bovis. No entanto, é importante que o
sistema de saúde esteja atento à possibilidade de ocorrência desse evento.
Modo de transmissão
A
tuberculose é uma doença de transmissão aérea, ou seja, que ocorre a partir da
inalação de aerossóis. Ao falar, espirrar e, principalmente, ao tossir, as
pessoas com tuberculose ativa lançam no ar partículas em forma de aerossóis que
contêm bacilos, sendo denominadas de, bacilíferas.
As
formas bacilíferas são, em geral, a tuberculose pulmonar e a laríngea.
Calcula-se que, durante um ano, numa comunidade, um indivíduo que tenha
baciloscopia positiva pode infectar, em média, de 10 a 15 pessoas. Bacilos que
se depositam em roupas, lençóis, copos e outros objetos dificilmente se
dispersam em aerossóis e, por isso, não desempenham papel importante na
transmissão da doença.
Período de incubação
Embora,
o risco de adoecimento seja maior nos primeiros dois anos após a primeira
infecção, uma vez infectada a pessoa pode adoecer em qualquer momento de sua
vida.
Período de
transmissibilidade
A
transmissão da tuberculose é plena enquanto o indivíduo estiver eliminando bacilos.Com
o início do esquema terapêutico adequado, a transmissão tende a diminuir
gradativamente e, em geral, após 15 dias de tratamento chega a níveis
insignificantes. No entanto, o ideal é que as medidas de controle de infecção
pelo M. tuberculosis sejam implantadas até haja a negativação da baciloscopia.
Crianças com tuberculose pulmonar geralmente são negativas à baciloscopia.
Sinais e sintomas
A
apresentação da tuberculose na forma pulmonar, além de ser mais frequente, é
também a mais relevante para a saúde pública, pois é essa forma, especialmente
a positiva à baciloscopia, a principal responsável pela transmissão da doença
que se dá por via aérea.
No
entanto, não raramente, a tuberculose pode manifestar-se sob diferentes
apresentações clínicas, que podem estar relacionadas com idade, imunodepressão
e órgão acometido. Assim, outros sinais e sintomas, além da tosse, devem ser
valorizados.
Na
tuberculose pulmonar, em adolescentes e adultos jovens, o principal sintoma é a
tosse (seca ou produtiva, com expectoração purulenta ou mucóide, com ou sem
sangue). Por isso, recomenda-se que todo sintomático respiratório (pessoa com
tosse por três semanas ou mais) seja investigado para a tuberculose.
Considerando
que há maior risco de adoecimento por tuberculose entre as populações mais
vulneráveis, para esses grupos o PNCT recomenda investigar a tuberculose
utilizando pontos de corte diferenciados quanto à tosse, conforme o quadro
abaixo:
Populações vulneráveis
|
Tempo de tosse
|
Indígenas
|
Duas
semanas ou mais
|
Pessoas privadas de
liberdade
|
|
Pessoas que vivem com o
HIV/aids
|
|
Pessoas em situação de rua
|
Independentemente
do tempo de sintoma
|
Há
outros sinais e sintomas que podem estar presentes, tais como: febre vespertina
(no final da tarde), sudorese noturna (suor durante a noite), anorexia e
emagrecimento.
Em
crianças menores de 10 anos as manifestações clínicas podem variar bastante. O
achado clínico que chama a atenção na maioria dos casos é a febre,
habitualmente moderada, persistente por 15 dias ou mais e frequentemente
vespertina. São comuns irritabilidade, tosse, inapetência, perda de peso e
sudorese noturna. Muitas vezes, a suspeita de tuberculose em crianças surge com
diagnóstico de pneumonia sem melhora com o uso de antimicrobianos para germes
comuns.
Quando
a tuberculose é extrapulmonar, os sinais e sintomas dependem dos órgãos e/ou
sistemas acometidos. A forma extrapulmonar ocorre mais comumente em pessoas que
vivem com o HIV/aids, especialmente entre aquelas com grave comprometimento
imunológico.
Exames diagnósticos
Para o
diagnóstico da tuberculose são utilizados, principalmente, os seguintes exames:
exame microscópico direto (baciloscopia direta), cultura para micobactéria
(Mycobacterium tuberculosis) com identificação de espécie, teste de
sensibilidade antimicrobiana, teste rápido para tuberculose (TR-TB) e
radiografia de tórax. Além desses exames, recomenda-se que o teste anti-HIV
seja oferecido a todas as pessoas com tuberculose.
Para
as pessoas com maior risco de adoecimento por tuberculose, como os contatos de
pessoas infectadas por tuberculose e pessoas vivendo com o HIV/aids,
recomenda-se investigar a infecção latente da tuberculose por meio da prova
tuberculínica para tratar, quando indicado, a infecção latente antes que a pessoa
adoeça.
Prova tuberculínica
Teste
cutâneo para a tuberculose, prova de Mantoux ou teste de PPD (“purified protein
derivative”), revela se a pessoa foi alguma vez infectada pela bactéria que
causa a tuberculose. Basicamente, este teste consiste na injeção de proteínas
derivadas da bactéria da tuberculose, na pele do antebraço. Cerca de dois a
três dias depois, observa-se o local da injeção. O inchaço e vermelhidão
indicam regra geral, um resultado positivo.
Baciloscopia direta
A
pesquisa do bacilo álcool-ácido-resistente (baciloscopia) é, atualmente, a
técnica mais utilizada no Brasil, não apenas para o diagnóstico, mas também
para o controle do tratamento. Desde que executada corretamente em todas as
suas fases, permite detectar de 60% a 80% dos casos, com resultado em até 48
horas. Em 2012, dos 59.423 casos de tuberculose pulmonar registrados no País,
86,5% realizaram baciloscopia no momento do diagnóstico, desses 37.800 (73,5%)
tiveram o resultado positivo.
Cultura para micobactéria com identificação de
espécie
A
cultura, o método “padrão ouro” para o diagnóstico da tuberculose, quando
associada ao teste de sensibilidade antimicrobiana, permite o diagnóstico da
tuberculose resistente. Além disso, nos casos pulmonares com baciloscopia
negativa, a cultura de escarro pode aumentar em até 30% o diagnóstico
bacteriológico da doença.
O PNCT
recomenda a realização de cultura com teste de sensibilidade principalmente
para populações consideradas de maior risco de albergarem bacilo resistente,
como: pacientes com tratamento prévio; pessoas que vivem com HIV/aids, contatos
sintomáticos de pessoas com tuberculose resistente e populações consideradas
especiais para o programa.
Nos
últimos anos houve o aumento na realização de cultura entre as pessoas em
retratamento, no Brasil. Em 2001, 12,5% dessas pessoas realizaram exame de
cultura, e em 2011 o percentual subiu para 36,5%. Os resultados preliminares
mostram que 32,9% das pessoas em retratamento realizaram exame de cultura em
2012. Algumas UFs, como Roraima e Espírito Santo, já alcançaram percentuais de
realização de 100% e 68,4%, respectivamente. A meta do PNCT é realizar o exame
em 100% das pessoas em retratamento.
Teste rápido para
tuberculose
O
Ministério da Saúde implantará na rede pública de saúde, a partir do segundo
semestre de 2013, o teste rápido para diagnóstico – tecnologia inovadora para o
controle da doença que deverá se tornar a principal ferramenta para o diagnóstico
de casos novos de tuberculose pulmonar. O teste rápido para o diagnóstico da
tuberculose utiliza técnicas de biologia molecular (PCR em tempo real) para
identificar o DNA do Mycobacterium tuberculosis, permitindo seu diagnóstico em
apenas duas horas.
A
proposta do Ministério é substituir a baciloscopia diagnóstica pelo teste
rápido, e assim aumentar o número de pessoas identificadas e de diagnóstico
precoce, proporcionando a quebra da cadeia de transmissão e o controle da
doença. Vale salientar que as baciloscopias de acompanhamento (mensais)
continuam sendo fundamentais na manutenção do tratamento de tuberculose.
O novo
teste também indica, com alta sensibilidade e especificidade, a resistência à
rifampicina, um dos principais medicamentos usados no tratamento básico da
doença.
A
possibilidade de dispor amplamente de um teste diagnóstico de fácil realização,
muito eficiente, com resultado rápido, e que indica a possibilidade de
resistência à rifampicina, poderá revolucionar as ações de controle da
tuberculose no Brasil.
Teste anti-HIV
Considerando
a magnitude e as sérias implicações da coinfecção TB/HIV, recomenda-se que o
teste anti-HIV seja oferecido o mais cedo possível a todo indivíduo com
diagnóstico estabelecido de tuberculose, independentemente da confirmação
bacteriológica.
O
profissional de saúde deve abordar com o paciente a possibilidade de associação
das duas infecções e os benefícios do diagnóstico e tratamento precoces da
infecção pelo HIV, por meio do aconselhamento pré-teste. O teste anti-HIV deve
ser realizado com o consentimento do paciente, observando-se o sigilo e
confidencialidade do teste, utilizando-se, preferencialmente, algoritmo
diagnóstico com testes rápidos para o HIV. Independentemente do resultado da
testagem, o aconselhamento pós-teste deve ser realizado. Caso o exame seja
positivo, a pessoa deve ser encaminhada a um serviço de atenção especializada a
pessoas vivendo com o HIV/aids (SAE) mais próximo de sua residência para dar
continuidade ao tratamento da tuberculose e iniciar tratamento de HIV/aids,
conforme indicado.
Radiografia de tórax
A
radiografia de tórax é método diagnóstico de grande importância na investigação
da tuberculose e deve ser solicitada para todo paciente com tiver suspeita
clínica de tuberculose pulmonar. Ela tem como funções principais excluir outra
doença pulmonar associada, que necessite de tratamento concomitante, avaliar a
extensão do acometimento e a evolução radiológica dos pacientes, sobretudo
naqueles que não respondem ao tratamento contra a tuberculose.
Diagnóstico da ILTB com prova tuberculínica
É
particularmente importante na avaliação de contatos assintomáticos de pessoas
com tuberculose e em pessoas vivendo com o HIV/aids, uma vez que é utilizada,
em adultos e crianças, no diagnóstico de infecção latente pelo M.
tuberculosis(ILTB). Na criança também é muito importante como método
coadjuvante para o diagnóstico da TB.
Tratamento
A
tuberculose é uma doença curável em praticamente 100% das novas ocorrências,
desde que a pessoa seja sensível aos medicamentos antituberculose, que sejam
obedecidos os princípios básicos da terapia medicamentosa (associação
medicamentosa adequada, doses corretas e uso por tempo suficiente) e que haja a
adequada operacionalização do tratamento. A esses princípios, soma-se o
tratamento diretamente observado (TDO) da tuberculose, que consiste na
observação diária da tomada dos medicamentos por um profissional da equipe de
saúde ou por alguém por ele supervisionado.
O
tratamento da tuberculose dura no mínimo seis meses e, nesse período o
estabelecimento de vínculo entre profissional de saúde e usuário é fundamental
para que haja adesão do paciente ao tratamento e assim reduzir as chances de
abandono para se alcançar a cura. O paciente deve ser orientado, de forma
clara, quanto às características da tuberculose e do tratamento a que será
submetido: medicamentos, duração e regime de tratamento, benefícios do uso
regular dos medicamentos, possíveis consequências do uso irregular dos mesmos e
eventos adversos.
Logo
nas primeiras semanas de tratamento o paciente se sente melhor e, por isso,
precisa ser orientado pelo profissional de saúde a realizar o tratamento até o
final, independente da melhora dos sintomas. É importante lembrar que
tratamento irregular pode complicar a doença e resultar no desenvolvimento de
cepas resistentes aos fármacos.
No
Brasil, os medicamentos usados nos esquemas padronizados para a tuberculose são
a isoniazida (H), a rifampicina (R), a pirazinamida (Z) e o etambutol (E). A
maior parte das pessoas serão tratadas pelos esquemas padronizados e receberá o
tratamento e acompanhamento na atenção básica.
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