Estimulação precoce e fisioterapia

Tweetar

A intervenção precoce no tratamento das crianças com lesões cerebrais é de fundamental importância e exige um manuseio específico acompanhando a evolução motora do bebê, preparando-o para fases subsequentes do seu desenvolvimento.

A expressão estimulação precoce é derivada da tradução dos termos correlatos do espanhol (estimulacion temprana e estimulacion precoz) e também do inglês (carly stimulation ou early intervention) dessa forma, o termo “precoce” no seu significado etimológico, preserva a sua essência, natureza preventiva adjetivando ações suficientemente antecipadas, tendentes a evitar, atenuar ou compensar a deficiência de que a criança possa ser portadora e ou suas consequências.

Estimular não é “bombardear” a criança para que ela faça alguma coisa. Estimular é oferecer situações, pessoas, objetos etc., que tenham um significado para a criança, despertando desta forma, seu desejo para agir sobre os estímulos que foram objetivos (Ferreira, 1996).

"O aumento dos potenciais da intervenção precoce e a realização dos bebês de risco o mais cedo possível tornam-se muito importantes para utilizar abordagens preventivas e terapêuticas antes que o fracasso se estabeleça". (Meyermof, 1994: 204).

“O trabalho de intervenção precoce tem por objetivo reduzir o atraso e desenvolver habilidades nos atos motores funcionais, além de orientar os pais sobre como proceder em relação às necessidades das crianças. Intervindo precocemente facilita-se a construção do conhecimento como um despertar a curiosidade e o interesse pela descoberta do mundo. Desenvolvendo de forma harmônica, requisitos básicos com a percepção tátil, auditiva, proprioceptiva, sendo necessários para aquisição da independência e autonomia. Um programa terapêutico precoce reduziria na medida do possível os problemas relacionados à falta de visão e promoveria ao máximo o desenvolvimento funcional da criança”. (Shepherd, 1995: 5-6).

Os profissionais envolvidos na assistência precoce devem ter plena consciência, do valor da atividade motora no processo de desenvolvimento, assim com o poder de detectar e intervir precocemente na presença de qualquer alteração nessa área. O desenvolvimento é resultado de troca permanente dos estímulos ambientais e as respostas orgânicas.

A época para iniciar a intervenção é fundamental para que o bebê tenha mais força para sobrepujar suas deficiências, além de reforçar uma auto-imagem positiva desde o início de sua vida extra uterina, e motivá-lo para que possa recuperar-se ou atingir a melhor função (Meyerhof, 1994). 

Quanto mais cedo a criança portadora de deficiência, for submetida a programas de estimulação, tanto melhor será o prognóstico de sua reabilitação (Ramos e Ramos, 1996).

A identificação precoce de desvios do desenvolvimento exige conhecimento prévio dos sinais evolutivos da criança, além da implantação de programas de intervenção precoce. Ela se aplica especialmente nos seis primeiros meses de vida, pelo reconhecimento de que, devido à grande plasticidade do sistema nervoso nesta fase, ele melhor se adapta às manipulações externas (Anunciato, 1994).

O objetivo formal da intervenção precoce é reduzir os efeitos negativos de uma história de risco. A intervenção precoce tem por finalidade reabilitar ou habilitar, e recompensar os atrasos evolutivos das crianças com necessidades especiais, tomando como referência os dados obtidos na fase de identificação precoce (Brêtas et al, 2001).

Plasticidade Neural

A plasticidade é um processo através do qual o sistema nervoso tenta manter as suas funções com os neurônios que sobraram, após uma lesão. Plasticidade é capacidade da célula nervosa saudável de tentar estabelecer conexões ou manter contato quando o sistema nervoso é lesado, sendo um processo de melhora da comunicação entre as células nervosas, ou seja, das sinapses.

Pode ser definida como a tendência do Sistema Nervoso a ajustar-se perante influências ambientais durante o desenvolvimento e restabelecer ou restaurar funções desorganizadas por condições patológicas ou experimentais. Dessa definição percebe-se o vínculo dos fenômenos plásticos com o desenvolvimento embrionário do Sistema Nervoso, assim como com a capacidade de resposta compensatória frente a lesões e outras influências externas, relacionadas com aprendizagem e memória. Na plasticidade funcional do Sistema Nervoso é capaz de modificar seus padrões, à resposta em função de novos dados, incluindo uma propriedade fundamental do cérebro humano, que é a sua extrema capacidade de adaptação as mais variadas condições ambientais (Rodrigues & Miranda, 2000).

Ainda que nem sempre se possa conseguir um rearranjo normal total com a consequente cura do paciente, a mobilidade demonstrada pelo sistema nervoso nos mostra que as medidas terapêuticas são sempre importantes, pois através de seus resultados conseguimos ofertar uma melhora na qualidade de vida desses pacientes.

"A forma surpreendente como as crianças se recuperam de agressões ao sistema nervoso central evidencia a plasticidade. A plasticidade é a capacidade de um organismo em desenvolvimento achar seu caminho circundando a deficiência". (Brazelton, 1991: 125).

A Plasticidade neural pode ser primeiramente entendida como o amadurecimento do SNC, dependente de estímulos. É uma segunda forma de plasticidade, de aprendizagem. Os dois baseiam-se em mecanismos fisiológicos semelhantes, e são a base para uma organização normal do SN ou uma reorganização pós-lesão (Rebolledo, 1998).

Por mais diversos que sejam os fatores etiológicos do Sistema Nervoso Central (SNC) são sempre estacionários, se bem que as manifestações clínicas pareçam mudar à medida que a criança avança em idade. Essas modificações parecem ser devidas aos processos de maturação e adaptação, portanto, é de se esperar que elas sejam influenciadas pelas experiências do lactente. Após o nascimento, a estrutura corporal e o sistema que a controla se adaptam em consequência da lesão cerebral, se bem que de acordo também com a quantidade e variedade dos movimentos realizados pela criança (Shepherd, 1996).

A mielinização no interior do cérebro obedece a uma determinada sequência, começando pelo tronco cerebral e pelo cerebelo e continuando depois no cérebro. Todas as estruturas da medula, tronco cerebral e cerebelo apresentam-se mielinizadas por volta dos dois anos, enquanto as raízes dos nervos periféricos estão mielinizadas aos três anos. A mielinização de todas as estruturas cerebrais parece estar encerrada aos cinco anos de idade, atingindo o seu melhor nível de desenvolvimento na criança de seis anos.

Rebolledo (1998) cita possíveis mecanismos para recuperação neuronal:

- Diáquese: seria a recuperação espontânea que ocorre secundariamente à fase de choque, onde há uma nova estruturação e reorganização das estruturas.

- Função viscanal: se uma área determinada para certa função seja firmemente estabelecida, há a possibilidade de outra área cerebral assumir tal função.

- Substituição comportamental: refere-se à capacidade do sistema nervoso estabelecer novo modo operacional para chegar à mesma função.

A plasticidade do Sistema Nervoso Central é máxima nos primeiros meses de vida, confirmando a importância da atuação terapêutica precoce (Rodrigues & Miranda, 2000).

Dizer que um processo é plástico significa que ele pode adaptar-se imediatamente as alterações nas circunstâncias externas. Nesse sentido, plasticidade é a base de todo o controle neural. Dentro da variação normal de função, o controle de movimento depende da resposta contínua do sistema nervoso as informações que recebe a respeito do estado do organismo e do mundo exterior (Piper, 1994).

Tanto a intensidade da reabilitação, como intervalo de tempo entre a lesão e o início da reabilitação, influencia a recuperação da função nervosa. A falta prolongada de movimentação ativa pode levar a perda subsequente da função em regiões adjacentes não lesadas (Ekman, 2000).

Os neurônios que não foram lesados aumentam o número de sinapse que permanecem inativas sob as condições normais. Essas sinapses podem, porém tornarem-se ativas diante a uma lesão, assim mostra que o sistema nervoso possui mecanismos capazes de fazer funcionar sinapses preexistentes e que eram utilizadas, formando novos circuitos.

A Psicomotricidade na Estimulação Precoce

A fisioterapia e a psicomotricidade estão relacionadas no desenvolvimento da criança buscando a integração das funções motoras, desenvolvimento intelectual e cognitiva, pois a criança com paralisia cerebral não consegue utilizar o seu corpo para demonstrar o que sente, passando a ter problemas de expressão.

Disfunção Psicomotora

A criança com paralisia cerebral apresenta deficiência em sua função psicomotora, cabendo o terapeuta estimula-la para aquisição dessas funções.

- O seu movimento voluntário poderá estar substituído pela atividade reflexa, sendo o uso das mãos prejudicadas, principalmente pela presença do reflexo de preensão, impedindo o aparecimento de movimento dissociado e seletivo. O bebê não retifica o tronco, se fixa em determinada postura e usa a pronação de antebraço e mãos para pegar e soltar objetos.

- A coordenação viso-motora pode estar prejudicada pela ação do reflexo tônico cervical assimétrico e pela falta de controle da cabeça.

- A exploração dos objetos (levar a boca e manipular os objetos) pode estar impedida pela atividade tônica reflexa, impedindo-a de experimentar a forma, textura e consistência do objeto.

- A orientação espacial pode estar prejudicada porque o bebê não consegue rolar para vivenciar o espaço.

- A percepção do esquema corporal, noção de profundidade e relações espaciais podem estar prejudicadas.

- Devido à falta de controle do punho, na criança com paralisia cerebral atáxica, usam fixações para compensar tal instabilidade. O traçado pode ser fraco e irregular.

- A falta de controle de cabeça e fixação ocular pode levar a dificuldade na escrita.

- Alteração da constância da percepção visual. 

- Nas crianças hipotônicas o traçado é débil e as letras mal acabadas ou incompletas.

- As crianças espásticas realizam o traçado com demasiada pressão, sendo frequentes as cinesias e os movimentos espasmódicos.

O Uso das Atividades Psicomotoras no Tratamento da Criança

O movimento é o meio pelo qual o indivíduo comunica e transforma o mundo que o rodeia. O tratamento na psicomotricidade procura melhorar as estruturas que integram, elaboram, planificam, verificam e regulam os movimentos. É um desenvolvimento do pensamento pelo ato motor. Ajuda a criança a melhorar em termos motores, emocionais.

O terapeuta deverá:

- Proporcionar prazer à criança.

- Treinar a criança na realização de movimentos mais livres e naturais, de tal forma que ela possa experimentar a alegria do movimento.

- Facilitar a simetria para a coordenação ombro – mão e uso bimanual.

- Facilitar supinação.

- Estar atento para as fixações utilizadas pelas crianças para conseguir controle postural e quais são os tipos de compensações que usam para realizar movimentos.

- Estimulação proprioceptiva.

- Estimulação sensorial adequada.

- Trabalhar movimentos amplos com retificação de tronco.

- Facilitar movimentos digitais.

A dificuldade de equilíbrio leva a dificuldade de experimentar, de explorar o mundo, e não explorando, não há o amadurecimento do sistema nervoso central. Para trabalhar com a criança espástica deve-se simbolizar esse corpo, contar histórias e fazer brincadeiras com o corpo e imagem corporal. Já com a criança atetósica, deve-se trabalhar com objetos mais pesados, por exemplo, colocar peso numa caneta, com o peso, o tônus se mantém menos flutuante.

Quando se manipula a criança, é importante o terapeuta cantar e fazer movimentos rápido e lento, mudando a qualidade de movimento junto com o estímulo sonoro (forte e fraco). Estimulando os dois hemisférios encefálicos, a resposta, a captação desse estímulo motor é mais impresso.

Quando reflexo de preensão estiver ainda presente utiliza-se grãos, pintura como estímulos sensoriais na palma da mão sem utilizar preensão: este tipo de estímulo inibe a preensão reflexa e faz com que os extensores dos dedos atuam.

Atividades que envolvem as principais funções psicomotoras.

- Pintura a dedo com mingau.

- Brinquedo de isopor, revestido por tecido, camurça, entre outros.

- Flocos de espuma formando quebra-cabeça.

- Agulha em madeira para alinhar cartão.

- Cubos de espuma.

- Argila.

- Pintura com cola.

- Carimbos com pinos grossos para facilitar preensão.

- Raquete com cabo duplo.

- Jogar bola num alvo.

- Usar duas esponjas, uma em cada mão, molhar na tinta e bater no papel.

- Pneus para rolar (coordenação bimanual).

- Pintura de sopro com guache.

- Trabalhar com caixa, bacias ou baldes antes de usa atividades de encaixe para trabalhar a noção de profundidade.

- Bicho de pano com areia para trabalhar estabilidade articular.

- Fantoches.

- Boliche.

- Pintura em barbante.

- Trabalhar sequência de formas, cores e tamanhos.

Deve-se considerar o brincar com o aprender, pois proporciona a criança, de um modo mais amplo, todas as experiências possíveis, inclusive a estimulação de sentir, cheirar, ver e ouvir e encorajá-la sempre a expressar-se por gestos e quando possível pela fala.

O terapeuta precisa proporcionar à criança possibilidades para que ela corra, salte, pule, imagine e participe de brincadeira, brinquedos e jogos. Deve-se enfatizar que o brinquedo ou a brincadeira é a mais lucrativa experiência para a criança, onde ela explora e toma conhecimento de si mesma e dos outros, conhecendo como funciona o mundo em torno dela.

A Participação dos Pais

O desenvolvimento da criança não pode ser considerado separadamente da unidade familiar. Portanto, o fisioterapeuta deve estimular a participação estreita dos pais e dos outros membros da família no tratamento da criança ou no treinamento motor. Também precisa preocupar-se com o bem estar da família, no que se refere à deficiência da criança, seja aconselhando os familiares quanto aos cuidados a serem dispensados à criança portadora de deficiência grave, seja recomendando uma cadeira apropriada para a criança que precisa aprender em casa a sentar e a levantar-se, ou seja, dando ouvidos à mãe ansiosa ou depressiva.

Fonte - A estimulação precoce na fisioterapia aliada à psicomotricidade, no tratamento da encefalopatia crônica da infância. - Simone Amado Pestana