Laser na fisioterapia

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A palavra laser é de origem inglesa, significa ampliação de luz por emissão estimulada de radiação. Seria uma forma de utilização de energia luminosa para o tratamento de diversos transtornos orgânicos.

É um agente terapêutico ainda bastante estudado por cientistas em todo o mundo, pois ainda não se conhece com clareza os mecanismos pelos quais a radiação laser produz seus efeitos no organismo.

Soft-laser:

O chamado laser de baixa potência, também conhecido como laser frio ou laser de baixa energia, possui sua potência de alguns watts a qual está abaixo da potência que produz aquecimento no tecido. Assim os efeitos terapêuticos através da utilização deste laser estão intimamente relacionados aos efeitos diretos da radiação do que os efeitos secundários do aquecimento tissular. São dois os tipos de laser considerados terapêuticos: o de Hélio-Neon e o de Arseneto de Gálio.

Classificação do Laser Quanto a Coloração e Características:

Vermelho:

­Hélio-neon → 612 nm

OBS: Com o tempo o gás vai se desprendendo da ampola e aí essa ampola vai perdendo a sua potência. Isso encareceu muito o aparelho porque ou tinha que encher a ampola de gás, ou comprar outra ampola, e ainda tem o fator da contaminação ambiental devido a essa dispersão do gás. Devido a esses fatores, a mais ou menos 7 anos não se fabricam mais ampolas de hélio-neon, porém ele trata certas situações, e por isso criaram outro tipo de arseneto de gálio (com comprimento de onda por volta de 600 nm) para substituí-los.

­Arseneto de gálio → 670 nm

Características:

­Produz efeito em até 10mm de profundidade

­Emissão contínua (mais cicatrizante)

Infra-vermelho (invisíveis):

­Arseneto de gálio → 830 nm

­Arseneto de gálio → 904 nm

Características:

­Produz efeito de 5 a 8 cm

­Arseneto de gálio de 830 nm → Emissão contínua (cicatrizante)

­Arseneto de gálio de 904 nm → Emissão pulsada (antiinflamatória e analgésica)

OBS: A emissão contínua faz tudo, mas o que faz melhor é cicatrizar.

A emissão pulsada faz tudo, mas o que faz melhor é antiinflamatório e analgésico.

Exemplos:

Para cicatrização de espinha ou furúnculo → Laser vermelho (hélio-neon ou AG de 670)

Dor intracapsular no ombro → Arseneto de gálio de 904

Ligamentoplastia de cruzado anterior com dor, e que precisa cicatrizar → Arseneto de gálio de 830

Artrose de joelho com dor → Arseneto de gálio de 904

Lesão de cruzado posterior que tem que cicatrizar → Arseneto de gálio de 830

Lesão de nervo periférico → Arseneto de gálio de 670 ou hélio-neon

Úlcera de decúbito em região sacra com exposição de tecido ósseo, com necrose óssea → Na borda da ferida arseneto de gálio de 670 e no fundo da ferida arseneto de gálio de 830

OBS: Cicatrizes de feridas, de úlcera são feitas de segunda intenção, ou seja, de dentro para fora, então, primeiro tem que fechar o fundo e depois a borda.

Efeitos do Laser nos Tecidos Vivos (Efeitos Fisiológicos):

Está diretamente relacionado com a profundidade atingida. Após a absorção iniciam-se os efeitos.

Efeito Bioenergético:

Através de estudos realizados pelos cientistas Gurnich, Popp, Mestes e Invshin, houve a conformação de que há em cada célula uma  energia própria e que esta energia também apresenta-se  circulante no corpo. O desequilíbrio da mesma facilita o aparecimento de diversas doenças e afecções conhecidas. Desta forma, as irradiações laser proporcionam às células, tecidos e a todo o organismo de uma forma geral uma energia válida que estimula a todos os níveis sua troficidade e fisiologia, normalizando as diferenças e equilibrando suas desigualdades, ou melhor, normalizando e equilibrando a energia presente no ponto lesado.

Efeito Bioquímico:

Estimulo o organismo a liberar substâncias químicas.

­Vasodilatação (efeito sobre a microcirculação):

O laser estimula o organismo a liberar histamina, por isso que o laser pode ser usado numa fase aguda.

OBS: O que contra-indica a termoterapia em fase aguda é o calor que vai aumentar o metabolismo e alterar as possibilidades de tratamento, pois vai acelerar o metabolismo do processo inflamatório. O laser é considerado atérmico.

Também tem ação vasomotora, ou seja, o laser também reabsorve edemas.

OBS: Numa entorse de tornozelo, gelo, ultra-som e laser é uma combinação perfeita.

­Efeito trófico celular:

Sabe-se que o restabelecimento da microcirculação aumenta o aporte nutricional e de oxigênio para os tecidos. Além disso, exerce um papel essencial nas trocas metabólicas dos tecidos, particularmente quando os tecidos em questão encontram-se em um estado funcional patológico.

­Antiflogístico:

O laser estimula o organismo a produzir, liberar interferon.

­Analgésico:

O laser estimula a resposta imunológica de defesa, estimula o organismo a liberar opióides endógenos (serotonina, GABA).

­Cicatrizante:

O laser estimula a mitose celular, estimula a replicação de DNA da célula, também estimula a liberação de prostaglandina para abrir os canais de Ca+ para cicatrização óssea.

Efeito Bioelétrico:

OBS: A ação bioquímica depende da ação bioelétrica.

O laser age como normalizador do potencial da membrana atuando diretamente sobre a movimentação iônica e impedindo sua despolarização, que por sua vez, evita que um potencial de ação seja gerado na membrana plasmática e consequentemente que o estimulo nervoso seja conduzido.

Segundo Arthur C. Guyton, pode-se dizer que a membrana celular apresenta uma diferença, ou seja, uma DDP entre sua face interna que possui uma discreta carga eletronegativa representada pelas proteínas, e sua face externa.

Os dois mecanismos básicos que levariam à manutenção deste potencial da membrana são: difusão dos íons através da membrana e transporte ativo de íons através da membrana.

­ Difusão de íons através da membrana como resultado das diferenças de concentração iônico entre as duas faces da mesma:

Nesta situação, as propriedades especiais da membrana celular são responsáveis pelas diferenças de composição dos líquidos intracelular e intersticial. Esta membrana é praticamente impermeável às proteínas intracelulares e outros ânions orgânicos. Contudo, é moderadamente permeável ao íon sódio e até certo grau livremente permeável aos íons potássio e cloro.

A explicação para as diferenças de permeabilidade da membrana celular a vários pequenos íons é desconhecida, porém, existe a hipótese de que a membrana contém poros e que a diferença da sua permeabilidade poderia estar relacionada com a dimensão do íon a ser difundido. Porém, como no organismo os íons são hidratados, e embora o peso atômico do íon potássio seja maior que o do íon sódio, este último hidratado possui dimensão maior que o íon de potássio nas mesmas condições. Portanto, pode-se esperar que o íon sódio desloque-se através da membrana com maior dificuldade que o íon potássio gerando desequilíbrio entre as concentrações intra e extracelulares. No entanto não deve ser esquecido que os íons deslocam-se passivamente através da membrana ligados a transportadores lipossolúveis ou por algum outro meio. Isto faz com que a concentração de íon sódio extracelular seja em torno de 14 mEq/1, e a concentração de íon potássio extracelular seja de 4 mEq/1 enquanto que a intracelular seja de 140 mEq/1.

­Transporte ativo de íons através da membrana:

Em se tratando do transporte ativo de íons através da membrana, deve-se saber que o estabelecimento de gradientes de potenciais transmembranosos se dá pelo fato de que a bomba de sódio e potássio transporta três íons sódio para o exterior da célula ao mesmo tempo que transporta dois íons potássio para o interior da célula. Assim, para cada ciclo da bomba, o interior da célula perde uma carga positiva. Dado que a membrana não é permeável, a maioria dos íons de carga negativa do interior da célula, a continuação deste processo irá resultar em acúmulo de cargas positivas no exterior e excesso de cargas negativas no interior da mesma. Desta forma mantemos um potencial transmembranoso.

Este potencial chamado potencial de ação, ocorre devido a variações rápidas do potencial da membrana, ou seja, é originada uma variação abrupta do potencial da membrana em repouso passando a um potencial positivo (despolarizado) que em seguida, ou melhor, em poucos décimos miléssimos de segundos, retorna ao valor do potencial de repouso que é negativo (repolarizado).

OBS: É necessário uma DDP ativando uma fibra para manter a organização. Quando se tem uma lesão, se perde a DDP, então, se perde a organização. Mantendo a DDP, mantém a passagem da corrente elétrica e mantém a organização da cicatrização, abre os canais de Ca+ da membrana para absorção (facilita influxo de Ca+).

Efeitos Secundários ou Indiretos:

­Efeito sobre a microcirculação:

­Efeito trófico celular

Efeitos Terapêuticos:

­Efeito analgésico:

O efeito analgésico e conseguido a partir de cinco, desde que haja absorção da radiação por parte do tecido tratado. São eles:

-Efeito bioenergético onde equilibra a energia presente no ponto lesado levando o tecido     a um estado energético normal e consequentemente sem dor.

-Devido ao efeito antiinflamatório e antiedematoso, ocorre à diminuição do infiltrado intersticial que exerce pressão excessiva sobre os tecidos comprometidos pela lesão e consequente sobre as terminações livres, desta forma, consegue-se diminuir o desencadeamento do estimulo doloroso.

-Devido ao efeito sobre a microcirculação reabrindo os capilares, promove a reabsorção do exsudato inflamatório, eliminando as substâncias alogênicas locais responsáveis pelo desencadeamento do estimulo doloroso sendo as principais a histamina, bradicinina, prostaglandina e também promovendo melhor circulação de fluidos nos tecidos evitando assim congestionamentos.

-Devido ao efeito bioquímico a liberação de substâncias endógenas responsáveis pelo bloqueio do estimulo doloroso como as beta-endorfinas  e um precursor destas chamado serotonina.

-Devido ao efeito bioelétrico relacionado ao equilíbrio do potencial da membrana impedindo por sua vez que esta se despolarize. Desta forma não é possível desencadear o potencial de ação nas terminações nervosas livres e consequentemente não percebemos o estimulo doloroso.

­Efeito antiinflamatório e antiedematoso:

Os efeitos antiinflamatório e antiedematoso são dados pela ação do laser na ativação da corrente sanguínea onde a vasodilatação  arteriolar e abertura dos vasos pré-capilares restabelecendo a microcirculação atuam aumentando a renovação do sangue nos tecidos e consequentemente “varrendo” do local da lesão as substâncias alogênicas, exsudatos fibrinosos, e substâncias catabólicas, ao mesmo tempo  que aumentam o aporte nutricional e de oxigênio  ao tecido em questão. 

­Efeito regenerador tecidual (cicatrizante):

Dentre os efeitos terapêuticos já citados, o efeito de aceleração do processo de reparação tecidual é o de maior importância para a indicação da laserterapia.

Não se pode afirmar com segurança o mecanismo pelo qual a aceleração do processo de reparação tissular ocorre, porém existem pesquisas que fornecem dados importantes para a aceitação das hipóteses apresentadas.

A utilização terapêutica de radiações com comprimento de onda das diversas porções visíveis ou invisíveis do espectro eletromagnético tem sido usadas por muito tempo e sua eficácia muitas vezes discutida pois há ainda diferenças entre determinados estudos teóricos encorajadores e alguns dos resultados práticos obtidos por esta terapia. Por outro lado, outras experiências demonstram grande proliferação de células fibroblásticas ainda mais em feridas antigas de difícil cicatrização.

Os efeitos fotobiológicos produzidos pela radiação laser são convencionalmente divididos em efeitos diretos (de tempo curto) que seriam os efeitos observados poucos segundos ou minutos após a irradiação laser, e os efeitos indiretos (de longo tempo) que seriam os efeitos observados horas ou até dias após o término da irradiação e que geralmente envolve biossínteses de suma importância para compreensão do processo de regeneração tecidual.

Estes efeitos parecem ocorrer a nível mitocondrial gerando a estimulação de diversas reações enzimáticas em sua matriz que levaria no final do processo à aceleração da mitose celular.

Técnicas de Aplicação:

­Terapia pontual:

É aquela na qual a caneta laser, ou seja, o aplicador está em contato direto com a pele e a aplicação é feita concentrando toda a energia no ponto de contato desta caneta com o tecido tratado. Neste caso, a perpendicularidade deverá ser máxima, a fim de que o aproveitamento energético seja ótimo e a reflexão seja mínima.

­Terapia em varredura (zonal):

É a técnica na qual “varremos” com a caneta emissora de radiação laser na área a ser tratada a partir do momento que delimitamos esta área com a aplicação prévia da técnica pontual. Como a energia aplicada não está sendo concentrada em somente um ponto do tecido e sim em uma área maior é necessário maior tempo de aplicação para se conseguir depositar a quantidade de energia desejada no tecido.

Dosimetria:

Até bem pouco tempo se fazia necessário a utilização de fórmulas a fim de se aplicar seguramente determinada forma de radiação laser em um tecido, pois para que a laserterapia seja efetiva, deve ser baseada na quantidade de energia depositada no tecido suficiente para gerar o efeito terapêutico desejado. Desta forma, em se tratando dos aparelhos antigos, para que fosse possível aplicar de forma segura a densidade de energia escolhida, era primeiramente necessário conhecer a potência real do equipamento utilizado. Isto tornar-se-ia fácil diante de um laser de hélio-neon, porém, quando se trata de um laser de diodo como o arseneto de gálio que possui emissão pulsada, torna-se necessário calcular sua potência média a fim de se obter a potência real do aparelho. Este cálculo seria feito com a seguinte fórmula: PM = PP x Ti x F, onde PM = Potência média (watts).

Através de um dispositivo de tempo que desarma sempre que a dosagem de radiação selecionada tenha sido devidamente emitida.

Tempo de aplicação:

­Áreas pequenas → 2 min (ex: interfalangeana)

­Áreas médias → 4 min (ex: cotovelo)

­Áreas grandes → 6 a 8 min (ex: ombro, quadríceps)

OBS: Não pode exceder 10 minutos ao dia, pois vai acumular e provocar efeitos colaterais. Se tiver que aplicar nos dois ombros, por exemplo, não adianta fazer 5 minutos em cada, vai ter que tratar um ombro cada dia com 6 minutos que é o necessário.

Dose:

­           Antiflogístico → 1 a 2 J/cm2

­           Analgésico → 2 a 3 J/cm2

­           Anti-edematoso → 3 a 4 J/cm2

­           Cicatrizante → 4 a 6 J/cm2

Para saber quantos joules usar em um determinado tipo de tratamento, tem que ver os parâmetros de dosimetria.

Parâmetros de dosimetria:

1. Fase da patologia:

­Fase aguda → Dose alta

­Fase crônica → Dose baixa

2. Atividade física:

­Atleta → Dose alta

­Sedentário → Dose baixa

3. Idade:

­Criança → Dose alta (metabolismo mais alto)

­Idoso → Dose baixa

4. Quantidade de queratina da região:

­Muita queratina → Dose alta

­Pouca queratina → Dose baixa

5. Cor:

­Branco → Dose alta (reflete)

­Negro → Dose baixa (absorve)

6. Estado nutricional:

­Nutrido → Dose alta

­Desnutrido → Dose baixa

7. Hidratação:

­Hidratado → Dose alta

­Desidratado → Dose baixa

Quando se aplica laser, abre-se um raio de 10 cm.

Contra-indicações:

­Pacientes grávidas

­Região próxima as gônadas 

OBS: O laser tem efeito teratogênico, ou seja, altera o DNA.

­Região dos olhos

OBS: A esclerótica é branca. Usar óculos (paciente e terapeuta), cada tipo de laser tem seu óculos de proteção específica.

­Neoplasias

Efeitos Colaterais:

­Náuseas

­Vômito

­Anorexia

cefaleia

­Stress

­Estafa

­Anemia

­Perda de peso

­Hipotensão

OBS: Ocorrem porque esta interferindo no campo bioenergético do organismo.