Efeitos pulmonares da PEEP



Três mecanismos têm sido postulados para explicar a melhora da função pulmonar e da troca gasosa com a terapia com PEEP: 
(a) alteração de fechamento das pequenas vias aéreas nas áreas pulmonares dependentes da gravidade; 
(b) diminuição da água pulmonar extravascular e 
(c) aumento da capacidade residual funcional (CRF).

Embora tenha sido demonstrado que o volume pulmonar em que o fechamento das pequenas vias aéreas ocorre frequentemente aumenta acima da CRF no homem anestesiado, o efeito da PEEP na oxigenação arterial, quando correlacionado com o índice volume de fechamento/CRF, não é bem documentado e é frequentemente conflitante. Embora estudos posteriores possam vir a confirmar uma inter-relação benéfica entre PEEP e volumes pulmonares nos quais ocorre o fechamento das vias aéreas, os dados atuais são inconclusivos.

Os efeitos diretos da PEEP sobre a água extravascular pulmonar são difíceis de se avaliar, em virtude de fatores complexos controlarem a distribuição da água pulmonar. Entretanto, existe evidência suficiente de que a água pulmonar extravascular é derivada tanto dos vasos justalveolares, quanto dos extra-alveolares, e que o fluxo de fluido varia com o grau de insuflação alveolar, com a pressão arterial pulmonar e com a pressão pleural. Um grande número de evidências sugere que a PEEP tanto pode aumentar significativamente a água intersticial, quanto não ter qualquer efeito sobre ela.

É bem documentado que a PEEP aumenta a CRF, que parece ser o mecanismo principal pelo qual a função pulmonar e a troca gasosa são melhoradas. No entanto, há controvérsias sobre se a extensão da melhora da CRF é conseguida por aumento do volume alveolar ou por recrutamento alveolar.

Daly e associados utilizaram fotomicrografia com luz incidente para estudar as características alveolares de ratos normais em vários níveis de PEEP. Eles demonstraram que: 
(a) o diâmetro alveolar aumentou linearmente de 0 a 10 cmH2O; 
(b) o diâmetro no final da expiração aumentou em uma proporção maior do que durante a inspiração; 
(c) acima de 10 cmH2O de PEEP, o aumento do diâmetro alveolar diminuiu progressivamente e alcançou um platô em aproximadamente 15 cmH2O de PEEP; e 
(d) além dos 15 cmH2O de PEEP, a pressão alveolar aumentou sem uma elevação mensurável no diâmetro alveolar. Esses dados sugerem que existe um limite superior de distensibilidade dos alvéolos normais e que, dentro desses limites, a PEEP aumenta a CRF simplesmente por aumentar o tamanho alveolar.

“Recrutamento alveolar’’ é um termo comumente usado para referir-se a um aumento na CRF secundário à insuflação de alvéolos previamente colapsados. Evidência indireta de que a PEEP possa recrutar os alvéolos foi primeiramente apresentada em 1969 por McIntyre e associados, que demonstraram que tanto a oxigenação arterial como a complacência pulmonar melhoraram rapidamente quando a PEEP foi aplicada a modelos de pulmão com atividade diminuída do surfactante. Estudos recentes reafirmam esse fenômeno que ocorre dentro de minutos da aplicação da terapia com PEEP. Aumentos induzidos pela PEEP no volume gasoso intratorácico melhoram a relação VA/Q e a complacência pulmonar nas partes subjacentes dos pulmões.

Fonte: Roy D. Cane, MBBCh, FFA (SA), William T. Peruzzi, MD

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