Efeitos pulmonares da PEEP
Três mecanismos têm sido postulados para explicar a melhora
da função pulmonar e da troca gasosa com a terapia com PEEP:
(a) alteração de
fechamento das pequenas vias aéreas nas áreas pulmonares dependentes da
gravidade;
(b) diminuição da água pulmonar extravascular e
(c) aumento da
capacidade residual funcional (CRF).
Embora tenha sido demonstrado que o volume pulmonar em que o
fechamento das pequenas vias aéreas ocorre frequentemente aumenta acima da CRF
no homem anestesiado, o efeito da PEEP na oxigenação arterial, quando
correlacionado com o índice volume de fechamento/CRF, não é bem documentado e é frequentemente conflitante. Embora estudos posteriores possam vir a confirmar
uma inter-relação benéfica entre PEEP e volumes pulmonares nos quais ocorre o fechamento
das vias aéreas, os dados atuais são inconclusivos.
Os efeitos diretos da PEEP sobre a água extravascular
pulmonar são difíceis de se avaliar, em virtude de fatores complexos
controlarem a distribuição da água pulmonar. Entretanto, existe evidência
suficiente de que a água pulmonar extravascular é derivada tanto dos vasos
justalveolares, quanto dos extra-alveolares, e que o fluxo de fluido varia com
o grau de insuflação alveolar, com a pressão arterial pulmonar e com a pressão
pleural. Um grande número de evidências sugere que a PEEP tanto pode aumentar
significativamente a água intersticial, quanto não ter qualquer efeito sobre
ela.
É bem documentado que a PEEP aumenta a CRF, que parece ser o
mecanismo principal pelo qual a função pulmonar e a troca gasosa são
melhoradas. No entanto, há controvérsias sobre se a extensão da melhora da CRF
é conseguida por aumento do volume alveolar ou por recrutamento alveolar.
Daly e associados utilizaram fotomicrografia com luz
incidente para estudar as características alveolares de ratos normais em vários
níveis de PEEP. Eles demonstraram que:
(a) o diâmetro alveolar aumentou
linearmente de 0 a 10 cmH2O;
(b) o diâmetro no final da expiração aumentou em
uma proporção maior do que durante a inspiração;
(c) acima de 10 cmH2O de PEEP,
o aumento do diâmetro alveolar diminuiu progressivamente e alcançou um platô em
aproximadamente 15 cmH2O de PEEP; e
(d) além dos 15 cmH2O de PEEP, a pressão
alveolar aumentou sem uma elevação mensurável no diâmetro alveolar. Esses dados
sugerem que existe um limite superior de distensibilidade dos alvéolos normais
e que, dentro desses limites, a PEEP aumenta a CRF simplesmente por aumentar o
tamanho alveolar.
“Recrutamento alveolar’’ é um termo comumente usado para
referir-se a um aumento na CRF secundário à insuflação de alvéolos previamente
colapsados. Evidência indireta de que a PEEP possa recrutar os alvéolos foi
primeiramente apresentada em 1969 por McIntyre e associados, que demonstraram
que tanto a oxigenação arterial como a complacência pulmonar melhoraram
rapidamente quando a PEEP foi aplicada a modelos de pulmão com atividade
diminuída do surfactante. Estudos recentes reafirmam esse fenômeno que ocorre
dentro de minutos da aplicação da terapia com PEEP. Aumentos induzidos pela PEEP
no volume gasoso intratorácico melhoram a relação VA/Q e a complacência
pulmonar nas partes subjacentes dos pulmões.
Fonte: Roy
D. Cane, MBBCh, FFA (SA), William T. Peruzzi, MD
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