Pressão positiva expiratória EPAP



Conceito e utilização

A técnica da pressão positiva expiratória consiste em produzir uma pressão positiva no final da expiração (PEEP) em pacientes sob respiração espontânea. No entanto, para a técnica ser realizada, é necessária uma máscara facial com uma válvula unidirecional onde é acoplado um resistor gerador de PEEP que pode ser regulado para oferecer de 5 a 20 cmH²O. O mais utilizado é o resistor de limiar pressórico, sendo o mais prático e mais comum o resistor tipo spring loaded, que consiste em um diafragma disposto no orifício expiratório que impõe uma resistência ao fluxo expiratório por um sistema de molas.


Sistema EPAP (RHDSON Vital Signsâ, New Jersey, EUA).

A aplicação da pressão positiva na expiração em respiração espontânea foi primeiramente descrita por Wilson et al. em 1981 na asma induzida pelo exercício. Esses autores utilizaram resistência expiratória de 10 cmH²O em duas condições diferentes: durante 6 minutos de exercício e 20 minutos após o término dos mesmos. Os resultados foram comparados com a situação controle, ou seja, respiração normal sem resistência expiratória. Esse estudo demonstrou que a resistência expiratória durante ou após o exercício aumentou significativamente o PFE (pico de fluxo expiratório), o VEF1 (volume expiratório forçado no 1o segundo) e o fluxo expiratório máximo quando comparados com a situação controle.

A partir de 1984 essa modalidade de tratamento tornou-se difundida, quando Falk et al. (1984) utilizaram esse recurso no tratamento de pacientes portadores de mucoviscidose. Estes autores denominaram esta modalidade de tratamento de PEPmask (positive expiratory pressure) conhecida também como EPAP.

Mais tarde, a influência da PEP aplicada durante a inalação de B2-agonista no tratamento da bronquite crônica foi investigada por Christensen et al. (1991) utilizando PEP independente e em combinação com B2-agonista e depois comparados com a inalação de B2-agonista isoladamente. As três formas de tratamento melhoraram significativamente o PFE, mas a maior broncodilatação ocorreu com a PEP combinada com o B2-agonista. Esses resultados indicam que a PEP independente dilata as vias aéreas através da pressão aumentada nessas vias.

A PEP terapia (Pressão Expiratória Positiva) recebeu uma atenção especial nos últimos dez anos, especialmente no tratamento de pacientes com fibrose cística. De acordo com McCool et al. (2006), a recomendação para a utilização desta terapia apresenta-se com grau de evidência B, com benefício na remoção de secreções pulmonares.

Pacientes com limitação ao fluxo aéreo apresentam maior predisposição para o colapso das vias aéreas e, durante a utilização da PEP, gradientes de pressão movem-se das regiões periféricas para as mais centrais (MYERS, 2007; LAUBE et al.,2005). Dessa forma, acredita-se que a distribuição da ventilação, e a consequente distribuição das partículas inaladas, seja melhorada (ELKINS et al., 2006).

A maioria dos estudos clínicos da terapia com EPAP envolvem pacientes com fibrose cística (FITZGERALD et al., 2005; DARBEE et al., 2004; PLEBANI et al., 1997). Entretanto, atualmente a sua utilização dessa terapia na DPOC (SU et al., 2007), em pacientes com HIV (RICKSTEN et al., 1986) e na prevenção da atelectasia no pós-operatório de cirurgia cardíaca (WESTERDAHL et al., 2005) e cirurgia abdominal alta (RICKSTEN et al., 1986) também está sendo investigada.

McIlwaine et al. (2001) estudaram os efeitos a longo prazo (1 ano) da utilização da PEP comparados ao flutter sobre a função pulmonar de 40 crianças com fibrose cística. Os autores demonstraram que os pacientes alocados no grupo PEP apresentaram melhora na função pulmonar, diminuição de internações hospitalares e menor utilização de antibióticos.

Em 2007, Haeffner et al. realizaram o primeiro ensaio clínico que avaliou de forma isolada o benefício do uso acoplado de um inspirômetro de incentivo (II) com EPAP em 34 pacientes que foram submetidos à cirurgia de revascularização do miocárdio (CRM). Os pesquisadores avaliaram a função pulmonar, a força muscular respiratória e a capacidade funcional em dois momentos: alta hospitalar e 30 dias após o evento cirúrgico. Esse estudo demonstrou que a realização do protocolo (II+EPAP) minimizou as perdas da função pulmonar, melhorou a capacidade funcional e diminuiu a incidência de complicações pulmonares no pós-operatório o que proporcionou uma melhor e mais eficiente recuperação desses pacientes.

A redução na incidência de atelectasias também foi demonstrada através do estudo de Westerdahl et al. (2005). Esses autores objetivaram avaliar a eficácia de exercícios de inspiração profunda, através da PEP por meio de selo d’água, na prevenção de complicações pulmonares no pós-operatório de cirurgia cardíaca. Foi demonstrado que, no quarto dia do pós-operatório, o grupo intervenção apresentou uma melhora da função pulmonar e menores áreas de atelectasias quando comparado ao grupo controle (p < 0,05).

Su et al. (2007) avaliaram, após 4 semanas de tratamento, os efeitos da aplicação da PEP associada a técnicas de expiração forçada (TEF) na função pulmonar, a tolerância ao exercício e a dificuldade de expectoração em 32 pacientes com DPOC. Os autores também investigaram a relação entre função pulmonar e oxigenação durante o exercício após a intervenção. Os pesquisadores observaram que a aplicação da PEP associada à TEF foi mais efetiva do que somente TEF no aumento dos valores de DLCO, na distância percorrida no teste de caminhada de 6 minutos e na redução na dificuldade de expectoração.

Estudos recentes têm demonstrado a eficácia da utilização da EPAP nasal como opção terapêutica no tratamento da SAOS, como Walsh et al. (2011) que avaliaram a tolerância e a adesão à EPAP a curto prazo em uma amostra de 47 pacientes com SAOS, que apresentavam recusa ou dificuldade de adaptação ao tratamento com CPAP. Os autores constataram alto grau de adesão à EPAP nasal e melhorias nos padrões das variáveis analisadas através da polissonografia. Resultados semelhantes foram verificados por Berry et al. (2011) em um estudo clínico randomizado, multicêntrico e duplo-cego com 250 pacientes portadores de SAOS (grau leve a grave), alocados em grupo intervenção (EPAP nasal) e grupo controle. Os autores concluíram que o EPAP nasal reduziu significativamente o índice de apneia-hipopneia (IAH) e a sonolência excessiva diurna com excelente aderência.

O recurso terapêutico EPAP é considerado um método de simples utilização e de baixo custo. Além da possibilidade de ser realizado sem supervisão direta (MCCOOL et al, 2006), pode-se elencar suas principais vantagens semelhantes à modalidade de ventilação não invasiva (VNI), denominada CPAP (Continuos Positive Airway Pressure): preservação da fala, da deglutição, da tosse e da lesão de cordas vocais. A presença de distensão gástrica e o vazamento devem ser avaliados assim como devem ser evitados ajustes desconfortáveis da máscara (DODDS et al., 1975).

Para o sucesso da técnica há a necessidade de indivíduos cooperativos. A distensão gástrica ocorre raramente (menos de 2%) em pacientes tratados com VNI com suporte pressórico menor que 25 cmH²O. Geralmente não há aerofagia quando são aplicadas pressões menores que 25 cmH²O, já que em indivíduos normais a pressão de repouso do esfíncter esofagiano superior é de 33 ± 12 cmH²O (DESPHANDE et al., 1988). Consequentemente, pressões na via aérea em torno de 25 cmH²O podem ser aplicadas com segurança.

Fatores limitantes ao uso da EPAP incluem: dificuldade do paciente de se adaptar à máscara facial ou nasal, instabilidade hemodinâmica, pressão intracraniana acima de 20 cmH2O, pneumotórax não drenado, lesões faciais, hemoptise, epistaxe, sinusite aguda, náuseas e vômitos (DESPHANDE et al., 1988).

Fonte: Albuquerque, Isabella Martins de Efeitos da pressão positiva expiratória sobre a permeabilidade pulmonar / Isabella Martins de Albuquerque.

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