Tratamento fisioterapêutico na asma infantil

Nos casos de crianças com diagnóstico de asma, o fisioterapeuta deverá iniciar a terapia observando se elas se encontram em franca insuficiência respiratória (em crise), se as mesmas já estão em uma fase não tão crítica ou ainda se se trata de crianças em mal asmático (não havendo resposta à terapia convencional).

É de suma importância que, antes da aplicação das técnicas de fisioterapia respiratória, se observe o padrão postural espontâneo adotado pela criança. Algumas, por exemplo, quando da crise asmática, adotam uma postura sentada, com os joelhos fletidos, em ligeira cifose dorsal, clavículas verticalizadas e escápulas abduzidas. Esta posição corresponde a um bloqueio tóraco-abdominal, em função de uma ventilação mínima, sem grande movimentação do diafragma, mas com a ação de outros músculos inspiratórios. Esta é a consequência da distensão torácica e do broncoespasmo.
Crianças menores, entretanto, por não conseguirem manter-se sentadas, acabam ficando em prona, com os joelhos também em flexão e com hiperextensão cervical. Assim, com o exame do padrão postural adotado pela criança, é possível traçar os objetivos iniciais do atendimento fisioterapêutico. É importante que o exame físico seja realizado da forma mais tranquila possível e que seja observado se a criança encontra-se sob fadiga da musculatura respiratória ou, ainda, se está prostrada em consequência da retenção de gás carbônico.

Questões acerca do tratamento que vem sendo adotado para as crises de asma da criança, em um contexto infeccioso ou ainda sobre antecedentes, devem ser esclarecidas. Além disso, faz-se necessária a investigação a respeito da tosse, da associação com outras morbidades e dos padrões radiológicos no caso de crises pregressas. De forma geral, tanto a ausculta pulmonar quanto o padrão de tosse apresentado serão determinantes na eleição do tipo de conduta a ser adotado pelo fisioterapeuta.

Durante a primeira fase da crise, em que a criança apresenta uma tosse seca, a atuação do fisioterapeuta é limitada, sendo o tratamento broncodilatador essencial. As manobras a serem adotadas neste período devem compreender a desobstrução naso-faríngea e a aprendizagem, quando viável, de padrões ventilatórios desinsuflativos, como o freno-labial, considerando, sempre, uma respiração calma e nasal. O acionamento da tosse, por si só, já é capaz de aumentar o espasmo brônquico nesta fase. Pode-se auxiliar a ventilação sem alterar o ritmo respiratório, otimizando-se uma postura que facilite a ventilação, com adoção do decúbito dorsal, elevação da cabeceira do leito a 45 (Fowler) e semiflexão de quadril.

Em crianças menores, pode-se realizar manobras de desobstrução brônquica, como a Aceleração de Fluxo Expiratório (AFE), pois tal procedimento é capaz de aumentar o volume corrente e permite uma melhora das trocas gasosas. A aceleração deve ser rápida, de pequena amplitude quanto menor for a criança. A fim de auxiliar na progressão das secreções para os brônquios de maior calibre, deve-se evitar o acionamento da tosse por aumentar o espasmo brônquico, mas pode-se lançar mão da aspiração naso-faríngea das secreções brônquicas.

Crianças maiores podem ser beneficiadas por técnicas ativas, desde que tenham bom nível de compreensão e que o grau de hipoxemia e hipercarbia, principalmente, permitam a realização dos padrões de movimento. Então, a técnica do huffing ou a aceleração ativa do fluxo expiratório com a glote aberta é bastante eficaz na desobstrução das secreções brônquicas.

No decorrer da crise, é possível notar a diminuição dos sibilos, o surgimento de roncos e o desaparecimento dos padrões posturais facilitadores. É imprescindível que se mantenha uma adequada umidificação das vias aéreas para fluidificação do muco e facilitação na expectoração.

Os benefícios da reabilitação pulmonar em pacientes asmáticos são evidentes, no que diz respeito às mudanças na qualidade de vida. Atualmente, abordagens visando atingir tal objetivo têm sido desenvolvidas e utilizadas ao avaliar a relação custo-benefício existente nas internações clínicas.

Programas de reabilitação e estudos que examinem benefícios proporcionados a esses pacientes devem ser incentivados, uma vez que ainda não se tem conhecimento sobre uma terapia curativa, mas sim sobre meios de proporcionar melhor qualidade de vida para estes indivíduos.

Tratamento fisioterapêutico na asma infantil

As manobras podem ser aplicadas isoladamente ou em associação a outras técnicas, buscando os seguintes objetivos:
mobilizar e eliminar as secreções pulmonares;
melhorar a ventilação pulmonar;
promover a reexpansão pulmonar;
melhorar a oxigenação e as trocas gasosas;
diminuir o trabalho respiratório;
diminuir o consumo de oxigênio;
aumentar a mobilidade torácica;
aumentar a força muscular respiratória;
aumentar a endurance;
reeducar a musculatura respiratória;
promover a independência respiratória funcional;
prevenir complicações;
acelerar a recuperação;
melhorar o estado emocional do paciente.


Técnicas de Higiene Brônquica

Vibração Torácica

A vibração torácica consiste em movimentos oscilatórios rítmicos e rápidos de pequena amplitude, exercidos sobre a parede do tórax com intensidade suficiente para causar vibração em nível bronquial. Uma frequência ideal desejada situa-se entre 3 e 55 Hz, podendo ser aplicada de forma manual ou mecânica, visto que a frequência de ressonância pulmonar oscila entre 12 a 20 Hz.
A técnica manual é realizada pelas mãos do terapeuta, que devem estar espalmadas, acopladas e com uma certa pressão, localizadas na região torácica escolhida; o punho e o cotovelo do terapeuta deverão permanecer imóveis, realizando uma contração isométrica de seus membros superiores, produzindo e impulsionando movimentos vibratórios. Esse movimento é aplicado acompanhando a cinética da caixa torácica durante a fase expiratória do ciclo respiratório.
Já a técnica mecânica é exercida por aparelhos específicos que, alimentados por uma fonte de energia (pilha ou corrente), produzem movimentos oscilatórios constantes. O uso desses equipamentos exige cautela, pois há necessidade de ajuste da intensidade da vibração, além da proteção das extremidades ósseas e da pele. No entanto, segundo alguns autores, embora a vibração mecânica seja utilizada como rotina em muitos serviços, não é tão eficiente quanto à vibração manual, pois não atinge a árvore brônquica com a mesma intensidade e profundidade. Esses aparelhos, além do mais, não apresentam contornos anatômicos para centralizar as ondas vibratórias, as quais se dispersam para outros segmentos, como membros superiores e cabeça, causando desconforto em certos pacientes.
O efeito desta técnica baseia-se na propriedade tixotrópica do muco, que se liquefaz quando submetido à constante agitação. Portanto, concluiu-se que a alta frequência transmitida aos tecidos pulmonares pode, por meio da vibração, modificar as características físicas, facilitando a mobilização das secreções pela árvore traqueobrônquica. Um outro efeito, teoricamente, seria o de se aproximar de 13Hz a frequência dos cílios vibráteis para amplificar, por concordância de fase, a amplitude dos movimentos ciliares. Existem também relatos, na literatura, que descrevem efeitos benéficos da vibração no relaxamento de músculos da parede torácica e na melhora da perfusão alveolar.
Apesar de a vibração ser considerada uma técnica segura quando realizada corretamente, é contra-indicada em pacientes que apresentam aumento de desconforto respiratório durante o procedimento, em presença de enfisema intersticial pulmonar extenso, hemorragia pulmonar, entre outros.


Compressão Torácica

Trata-se de uma técnica manual passiva, que tem por objetivo a facilitação da eliminação do muco para as vias aéreas mais proximais, por aceleração do fluxo expiratório. A aplicação desta técnica pode ser associada à vibração torácica, sendo denominada, então, de vibrocompressão. Assim, o terapeuta espalma as mãos sobre o tórax do paciente e acompanha a fase expiratória realizando uma compressão brusca do tórax simultaneamente à vibração.


Drenagem Postural

A drenagem postural pode ser considerada um recurso terapêutico simples, porém amplamente empregado na fisioterapia respiratória uma vez que apresenta excelentes resultados, principalmente quando associada às demais técnicas convencionais de higiene brônquica. Ela não é necessariamente um recurso mecânico, nem tampouco um recurso manual; trata-se de um processo da própria natureza, baseado em um princípio da física, a ação da gravidade. Essa manobra terapêutica já foi descrita há muitos anos, havendo relatos que datam do início do século. Alguns autores demonstravam que as posições de drenagem postural propiciavam maior facilidade na mobilização de secreções das diversas áreas pulmonares, possibilitando obter maior expectoração e, portanto maior eficácia na terapia.
Apesar de existirem muitas considerações sobre a drenagem postural, notadamente há carência de afirmações pautadas em fundamentos científicos, entre os quais o tempo em que o paciente deverá ser mantido numa determinada posição, o que ainda não está definido. Recomendam-se no mínimo que seja de 10 minutos, contudo há alguns autores que estabelecem que não seja ultrapassado o tempo de 30 a 40 minutos por posição, observando-se um limite de 60 minutos no total; outros ainda limitam o tempo em 15 a 16 minutos.
As posições de drenagem postural e o grau de inclinação variam de acordo com o posicionamento da área pulmonar a ser drenada e tomam como base o ângulo ou o somatório das angulações formadas entre os segmentos brônquicos e a traqueia, devendo sempre ser levadas em consideração as condições clínicas do paciente.


Tosse

O reflexo de tosse é o principal mecanismo fisiológico de eliminação de secreções pulmonares, uma vez que a maioria das terapias de higiene brônquica somente ajuda a mover as secreções para as vias aéreas centrais.
Trata-se, portanto de um fenômeno protetor e depurador das vias aéreas, sendo um sintoma muito frequente da árvore brônquica ou de estruturas mais distais, resultante de um reflexo a uma agressão direta ou indireta, localizada ou difusa. É, por conseguinte, o principal mecanismo de defesa de que dispões o organismo.
A tosse pode ser realizada de várias formas, sendo um ato de imitação voluntária, porém, em crianças pequenas, a tosse ativa e voluntária é incomum realizar-se antes de dois anos e meio de idade. É possível ocorrer de maneira assistida, com pressão manual torácica e compressão abdominal, ou ainda ser modificada – técnica denominada huffing. Nela, enquanto o terapeuta estiver comprimindo manualmente o abdome do paciente, este deverá fazer uma expiração profunda e única com a boca aberta. Pode ainda a tosse ser induzida pela estimulação da traqueia pela compressão da fúrcula esternal ou mesmo pela vibração ou percussão manual.


Técnicas de Desinsuflação e Reexpansão Pulmonar

Padrões Ventilatórios

Padrão Ventilatório é a forma como se processa a ventilação pulmonar em um determinado momento, levando-se em consideração a profundidade e o ritmo ventilatórios e o trabalho respiratório.
O padrão ventilatório sempre estará alterado na presença de distúrbios obstrutivos, como é observado na asma, e a manutenção do mesmo é decorrente da anormalidade da complacência e da resistência das vias aéreas.
Toda atividade cinésica de padrão ventilatório, seja simples ou complexa, deverá ser eleita, focada na fundamentação dos objetivos a serem alcançados, baseando-se em ausculta pulmonar, controle radiológico, inspeção visual (ritmo, profundidade e trabalho respiratório) e história do paciente.
De fácil aprendizagem, sua adoção evita um trabalho excessivo e não demanda aparatos especiais.
Os padrões ventilatórios podem ser classificados em reexpansivos e desinsuflativos. Se o paciente asmático necessitar de uma otimização do fluxo expiratório, melhora do trabalho antagônico e sinérgico da musculatura expiratória e uma interação tórax-abdome e, além disso, possuir uma desvantagem mecânica decorrente da hiperinsuflação, poderá ser mais beneficiado pelos padrões ventilatórios desinsuflativos, que garantem a obtenção de tais objetivos.

Inspiração abreviada: trata-se de uma inspiração no nível do volume corrente, seguida de uma expiração contínua, lenta, de preferência associada ao freno labial até atingir o nível do volume de reserva expiratório para, ao final de 3 repetições, voltar com uma inspiração profunda no nível da capacidade inspiratória máxima.

Freno Labial ou Retardo Expiratório: está fundamentado em uma inspiração nasal seguida por uma expiração oral suave, realizando-se um retardo expiratório que pode ser obtido através dos dentes cerrados e lábios propulsados ou franzidos. Este padrão permite a manutenção da integridade dos condutos aéreos pelo deslocamento do ponto de igual pressão, evitando o colabamento precoce que ocorre por influência do predomínio da pressão intratorácica sobre as paredes brônquicas, promovendo portanto a desinsuflação pulmonar.

Padrão durante o Broncoespasmo ou Pingue-Pongue: consiste na realização de um padrão ventilatório de alta frequência observando a relação inspiração/expiração de 1:1, com baixos volumes pulmonares para promover o esvaziamento pulmonar homogêneo e diminuir a capacidade residual funcional, o broncoespasmo e o trabalho respiratório.


TEMP Lento Desinsuflativo

É a mobilização manual passiva da caixa torácica por compressão regional do tórax no final da fase expiratória (acompanhando o movimento de alça de balde das costelas inferiores). Seus principais objetivos são: melhorar a elasticidade e complacência torácica pulmonar, diminuir a capacidade residual funcional, aumentar o fluxo expiratório e facilitar a desobstrução broncopulmonar.


Rerefências Bibliográficas
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Autora:  Dra. Jacqueline Bertagna do Nascimento

2 Comentários:

Deia disse...

Oi, desculpa, gostaria de uma ajuda, gostaria de fazer meu TCC sobre amputação, mas não estou encontrando temaa, poderias me dar uma luz? Muito obrigada Tânia !

Adm. Blog disse...

Deia,

Escolher um tema é difícil, é necessário saber o que você tem ao alcance, que seja viável.
Pode ser desde tipos de protetização, enfaixamento, reabilitação de protetizados

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Ano IX - © Tânia Marchezin - Fisioterapeuta - Franca/SP

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