Insuficiência respiratória aguda em pediatria

A insuficiência respiratória é a principal causa de admissão em UTI pediátrica, seja como causa primária ou secundária, e de parada cardiorrespiratória em pediatria, tanto em âmbito hospitalar quanto pré-hospitalar.

Aproximadamente 2/3 dos casos ocorrem no primeiro ano de vida. Desses, metade ocorre no período neonatal. Esse fato deve-se à imaturidade estrutural e funcional do sistema respiratório que se modifica com o avançar da idade. A insuficiência respiratória pode apresentar-se de forma insidiosa ou abrupta. O pulmão possui reserva considerável para manter sua função de troca gasosa. Isso significa que a disfunção respiratória ocorre quando existe importante comprometimento na troca gasosa ou mecânica pulmonar.

Normalmente, menos de 5% do consumo total de oxigênio é utilizado no trabalho respiratório, mas pode chegar a 50% na IRA.

Fisiopatologia

A função respiratória do paciente pediátrico pode ser afetada por:

• obstrução das vias aéreas superiores;
• obstrução das vias aéreas inferiores;
• alteração da difusão dos gases na barreira alveolocapilar;
• alteração no fluxo sanguíneo pulmonar;
• lesão de nervos e músculos envolvidos no processo da respiração.

Quando ocorrem essas situações, isoladamente ou em associação, a predisposição para o desenvolvimento de algum grau de IRA aumenta muito, pois o paciente pediátrico tem elevada demanda de oxigênio com alta taxa metabólica e baixa reserva fisiológica. Por isso, na infância, perante situações como apneia ou hipoventilação, a hipoxemia e a hipóxia tissular ocorrem rapidamente.

Também se devem considerar diferenças anatômicas que podem dificultar o acesso à via aérea do paciente pediátrico. As vias aéreas na infância diferem das vias aéreas dos adultos em aspectos anatômicos:

• diâmetro menor;

• língua maior;

• laringe em posição cefálica;

• epiglote longa e flexível;

• cordas vocais com fixação anterior e inferior. Em crianças menores de 10 anos, a parte mais estreita das vias aéreas está abaixo das cordas vocais, no nível da cartilagem cricóide, e a laringe tem forma de funil;

• subglote menor, mais complacente e com a cartilagem de suporte menos desenvolvida. Há, então, uma tendência ao colapso ou ao estreitamento, levando ao aumento da resistência ao fluxo aéreo e ao trabalho respiratório.

Definição

IRA é a incapacidade do sistema respiratório em manter a demanda metabólica do organismo de oxigenação e excreção de carbono. 

Classificação

1. IRA tipo I ou insuficiência respiratória com déficit de oxigenação.
2. IRA tipo II ou insuficiência respiratória ventilatória.

Insuficiência respiratória tipo I

O comprometimento é originalmente pulmonar, levando a alterações da ventilação e da perfusão pulmonar com alterações nas trocas gasosas e no quadro de IRA. Na Tabela 1, está resumida a sua etiologia.

Insuficiência respiratória tipo II

Comprometimento do sistema nervoso central (SNC), da musculatura, ou do tórax. A Tabela 2 resume sua etiologia.

Diagnóstico

Parâmetros clínicos

1. À inspeção: taquipneia e/ou dispneia, com amplitude respiratória diminuída, expiração prolongada, tiragem intercostal, batimentos de asas de nariz, cornagem, cianose, apneia e palidez cutânea.

2. À ausculta: a respiração é normalmente silenciosa. O ruído presente no desconforto está relacionado à dificuldade na passagem do ar pelas vias aéreas. Em processos obstrutivos baixos (asma, bronquiolite), existe redução do calibre das vias aéreas, o que implica importante aumento da resistência à passagem do ar. A pressão necessária para deslocar o volume de ar para os pulmões é grande, e o fluxo resultante nas vias aéreas inferiores é turbulento, gerando ruídos característicos como a sibilância.
Nos processos obstrutivos altos (laringite, laringomalácia), a passagem rápida de um fluxo de ar pelas vias aéreas estreitadas gera baixa pressão e pode colabar estruturas adjacentes, gerando ruídos, como a cornagem e o estridor, que dificultam ainda mais o trabalho respiratório.

3. Outros: hipotensão, pulso paradoxal, vasodilatação periférica, ingurgitamento venoso, agitação, irritabilidade, convulsões, coma ou parada cardiorrespiratória.


Tabela 1 Etiologia da IRA Tipo I

Bronquiolite
Afogamento

Asma
Embolia pulmonar

Broncoaspiração
Contusão pulmonar

Fibrose cística
Choque

Pneumonia
Pneumotórax


Tabela 2 etiologia da IRA Tipo II

Cifoescoliose
Apneia do sono

Hérnia diafragmática
Envenenamento

Tórax flácido
Infecções do SNC

Eventração diafragmática
Doença de Werdnig-Hoffmann

Síndrome de Prune-Belly
Síndrome de Guillain-Barré

Trauma de tórax
Botulismo


Parâmetros gasométricos

A análise gasométrica do sangue arterial é um auxílio na abordagem da insufi ciência respiratória (Tabela 3). Os valores de pH, PaCO2 e PaO2 estão sujeitos a mudanças constantes que dependem da ventilação alveolar, do metabolismo, da perfusão tissular, do débito cardíaco, entre outros.

1. Insuficiência respiratória tipo I: PaO2 < 55 a 60 mmHg e a PaCO2 é < 40 mmHg.
2. Insuficiência respiratória tipo II: PaO2 < 55 a 60 mmHg, com PaCO2 > 50 mmHg.

Razão PaO2/FiO2

Determina o grau de agressão pelo parênquima pulmonar.
Se < 200 = síndrome do desconforto respiratório tipo agudo.

Tabela 3 Principais valores gasométricos arteriais a 37°C


Recém-nascidos
(24 h)
Lactentes
(1 a 24 meses)
Crianças
(2 a 19 anos)
Adultos
pH
7,37
7,40
7,39
7,40

PaO2 (mmHg)
70
90
96
100

PaCO2 (mmHg)
33
34
37
40

Base excess (BE) (mEq/L)
–6
–3
–20
0

HCO3 (mEq/L)
20
20
22
24


Tratamento

Deve-se garantir oxigenação e ventilação mínimas para manutenção da homeostase do paciente.

1. Permeabilizar vias aéreas superiores com posicionamento adequado do segmento cefálico. O pescoço deve estar em discreta hiperextensão, por meio de leve rotação da cabeça para trás, associada a elevação do mento, com abertura da boca. Essa manobra deve ser evitada quando há risco de lesão cervical.

2. Aspirar secreções de vias aéreas.

3. Fornecer O2 suplementar: o fornecimento de O2 deve ser imediato, com o intuito de manter a PaO2 > 60 mmHg ou saturação de O2 > 90%. Cateter nasal, prong nasal, máscaras simples, máscaras de reinalação parcial, máscaras não reinalantes e tipo Venturi, tendas, halo, ventilação não invasiva. Escolher o método de acordo com o grau de desconforto, a idade e o grau de cooperação do paciente.

4. Na fase III, o paciente deve estar rigorosamente monitorado; considerar necessidade de intubação orotraqueal.

5. Na fase IV, é obrigatória a intubação naso ou orotraqueal. A via orotraqueal é preferencial.

6. Pode haver necessidade de ventilação mecânica. A instituição de ventilação mecânica está indicada em casos de parada cardiorrespiratória, apneia ou piora progressiva do quadro clínico e gasométrico.

7. Fisioterapia respiratória.

8. Hidratação.

9. Reanimação cardiorrespiratória, se necessário.

10. Avaliação laboratorial e radiológica.

11. Tratamento da doença de base.

12. Conforto térmico e psicológico.


Referências bibliográficas

1. Helfaer MA, Nichols DG, Rogers MC. Developmental phisiology of the respiratory system. In: Rogers MC (org.). Textbook of pediatric intensive care. 2.ed.v.1. Baltimore: William & Wilkins, 1992; 104-33.
2. Carvalho WB, Fascina LP, Moreira GA, Souto EJCF. Insuficiência respiratória aguda. In: Manual de terapia intensiva pediátrica. Rio de Janeiro: Atheneu, 1993; 59-65.
3. Carvalho WB, Hirschheimer MR, Matsumoto T. Insuficiência respiratória aguda. Terapia intensiva pediátrica. 3.ed. São Paulo: Atheneu, 2006; 383-424.

Bibliografia

1. Almeida MFB, Kopelman BI. Patologias respiratórias. Rotinas médicas: disciplina de pediatria neonatal da escola paulista de medicina. Rio de Janeiro: Atheneu, 1994; 55-72.
2. American Heart Association. SAVP – Manual para provedores. Buenos Aires: Waverly Hispanica SA, 2003; 81-126.
3. Kimura HM. Fisiopatologia da insufi ciência respiratória aguda. In: Ferreira ACP, Troster EJ (org.). Atualização em terapia intensiva pediátrica. 2.ed. Rio de Janeiro: Interlivros, 1996; 37-48.
4. Matsumoto T. Insuficiência respiratória. In: Lopez FA, Campos Júnior D. Tratado de pediatria. Sociedade Brasileira de Pediatria. Barueri: Manole, 2007; 2073-9.


Autoras: Regina Grigolli Cesar, Maria Augusta Junqueira Alves

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