Interpretação da radiografia de tórax pediátrica na emergência

A radiografia de tórax é um método rápido, simples e de baixo custo que faz parte da prática da maioria dos médicos.

Para sua avaliação, é necessário que o pediatra tenha conhecimentos básicos de anatomia nas diferentes faixas etárias e das alterações que podem ser encontradas na imagem do tórax.

Apesar de ser um exame simples e habitualmente realizado, não é isento de riscos. Dada a maior vulnerabilidade das crianças a efeitos somáticos tardios, bem como a efeitos genéticos provocados pelos exames que utilizam radiação ionizante (raios X), quando comparados com os adultos, todos os esforços devem ser efetuados na tentativa de manter as doses mínimas necessárias para a realização desse tipo de exame.

Segundo dados da United Nations Scientific Committe of Effects of Atomic Radiation (Unscear), estima-se que muitos dos exames radiológicos solicitados são desnecessários. Cada exame solicitado deve ser justificado e coerente com a investigação. Isso é importante e deve ser enfatizado para os colegas em início de carreira, pois esse é o grupo de médicos que tem maior tendência a requisitar exames radiológicos.

Introdução à radiologia

Para iniciar o estudo das radiografias de tórax, é necessário conhecer as incidências radiológicas apropriadas para cada caso. As incidências mais solicitadas na emergência são: frontal (PA ou AP) e perfil. Os termos AP (anteroposterior) e PA (posteroanterior) referem-se à direção da penetração dos raios, de sua fonte ao filme.

Por convenção, a radiografia frontal de rotina é realizada com o paciente em posição ortostática e em inspiração profunda. Os raios X são direcionados horizontalmente e a fonte de radiação é posicionada a 1,80 m do filme, que deve estar em contato próximo com a região a ser radiografada. Essa é a radiografia de tórax em PA, na qual os raios atravessam o corpo do paciente de trás para frente (Figura 1).

Crianças pequenas que não conseguem colaborar e pacientes acamados ou em estado grave realizam a radiografia de tórax em AP. Esse exame é realizado geralmente com uma unidade de raios X portátil, e o filme é posicionado no dorso do paciente. Os feixes de raios X atravessam o paciente de frente para trás. O decúbito dorsal é usado por ser mais confortável que o ventral e porque as crianças se movimentam menos quando podem observar ao seu redor.

A incidência PA é preferível e diferencia-se da AP por ser mais nítida, apresentar menor magnificação das estruturas, principalmente do coração, e por ser feita em inspiração profunda. A magnificação das imagens ocorre porque os raios X são divergentes. Isso acontece de forma mais evidente quanto mais próximo estiver o paciente da fonte. Como as unidades de raios X portáteis são menos potentes e geralmente o espaço ao redor dos leitos é limitado, a fonte de radiação é posicionada a uma distância menor do paciente, o que piora a nitidez. Além disso, quando a radiografia é realizada em expiração, a vasculatura pulmonar se torna mais evidente, o pulmão aparece mais claro e o coração fica elevado e parece maior, podendo levar a interpretações equivocadas.


Figura 1 Radiografia de tórax normal em PA apontando as principais estruturas anatômicas identificáveis.

A incidência em perfil deve ser solicitada junto com a PA. Por convenção, ela é obtida com o lado esquerdo do paciente contra o filme e os raios X atravessam o paciente da direita para a esquerda (Figura 2).

O decúbito lateral (esquerdo ou direito) com raios horizontais geralmente é solicitado na suspeita de líquido na cavidade pleural, em razão da mudança da posição do líquido com a alteração do decúbito. O paciente é colocado em decúbito lateral sobre o lado a ser examinado e o feixe entra em sentido horizontal.

Após definir a incidência, o pediatra geral deve ser capaz de avaliar a qualidade técnica do exame. Três parâmetros devem ser observados:


Figura 2 Radiografia de tórax normal em perfil apontando as principais estruturas anatômicas identificáveis.
AE = átrio esquerdo; AO = arco aórtico; AP = artéria pulmonar; VD = ventrículo direito;
VE = ventrículo esquerdo.

1. Se a dose de radiação aplicada foi adequada: em uma boa radiografia, os pulmões não devem estar completamente escurecidos. Deve-se visualizar a sombra da coluna vertebral apenas em suas porções superiores (até 2 corpos vertebrais abaixo da projeção da clavícula), e os vasos do hilo pulmonar devem ser facilmente identificáveis.

2. Se o paciente estava em inspiração profunda: o ideal é que o exame seja realizado em apneia inspiratória profunda. Quando o exame é feito nessa  condição, podem ser visualizadas de 7 a 9 costelas posteriores projetando-se sobre os campos pulmonares.

3. Se o paciente estava bem posicionado, centrado: para que o exame esteja bem centrado, as bordas mediais das clavículas devem estar eqüidistantes do centro da coluna (processos espinhosos). Além disso, as escápulas não devem se sobrepor às imagens pulmonares.
Não existe uma forma única para a interpretação da radiografia simples de tórax, porém uma sistematização da avaliação é sempre recomendada, com o intuito de evitar o esquecimento de algum item a ser observado.

É sugestão dos autores começar pela parte superior do abdome, seguir para a caixa torácica (partes moles e ossos), depois para as estruturas do mediastino, do pulmão, da pleura, dos seios costofrênicos e do diafragma. Cada pulmão deve ser observado individualmente e, depois, comparados um ao outro em busca de assimetrias.

A interpretação da radiografia simples de tórax é realizada com a identificação das estruturas radiográficas por meio das diferentes densidades do tecido irradiado, conforme descrito na Tabela 1.

Os contornos do mediastino e do diafragma tornam-se radiologicamente visíveis, por causa do seu contraste com o pulmão aerado contíguo.

O coração, a aorta e o sangue apresentam densidade intermediária, da mesma forma que o pulmão doente, sem ar. Assim, duas estruturas distintas, mas com a mesma densidade, estando em contato direto, não podem ser diferenciadas.

Tabela 1 Apresentação da imagem de acordo com o tecido irradiado

Tecido irradiado
Densidade

Ar
Hipodenso

Gordura
Densidade intermediária (menor que a água)

Tecidos não gordurosos e fluidos corporais como o sangue

Densidade intermediária (maior que a água)

Ossos e corpos metálicos
Hiperdenso


Sinais

A borda cardíaca fi cará mal definida se houver contato anatômico do coração com a condensação de uma pneumonia, com tumores mediastinais ou derrame pleural. Esse é o chamado sinal da silhueta, caracterizado pelo apagamento do contorno de uma estrutura que está em contato com outra de densidade semelhante. As bordas direita e esquerda do coração e a aorta ascendente são anteriores, enquanto o botão aórtico e a aorta descendente são posteriores.

Assim, o borramento da borda direita do coração significa que há comprometimento do lobo médio (LM), que está em contato anatômico com essa estrutura. Quando há uma condensação na mesma localização, mas sem perda da definição do contorno cardíaco, a lesão é de lobo inferior, que tem localização posterior. Do lado contralateral, a língula tem posição muito semelhante ao lobo médio, mantendo contato direto com a maior parte da borda esquerda do coração. A porção superior da borda cardíaca esquerda está em contato com o segmento anterior do lobo superior esquerdo (LSE), enquanto o segmento ápico-posterior do LSE está em contato com o botão aórtico (Figura 3).

O mesmo raciocínio pode ser utilizado nas imagens em perfil, nas quais é possível a identificação do diafragma direito em sua totalidade e apenas a metade posterior do diafragma esquerdo. A parte anterior do diafragma esquerdo está naturalmente apagada, em virtude do contato anatômico com o coração.


Figura 3 Condensação que borra a margem cardíaca direita e sugere localização no LM.


Sinal do broncograma aéreo

A árvore brônquica intrapulmonar não é visualizada habitualmente em uma radiografia simples, por apresentar paredes fi nas e estar preenchida por ar e circundada pelo ar alveolar. É necessário que o brônquio esteja cercado por estruturas de densidade diferente para ser visualizado. Quando isso ocorre, é chamado “broncograma aéreo”. A visualização desse sinal demonstra lesão alveolar com a substituição do ar pulmonar por outro material de densidade diferente (edema, pus, sangue, etc.). O broncograma aéreo não estará presente em situações em que o brônquio está repleto de secreção, destruído ou congenitamente ausente (Figura 4).

Colapso lobar/segmentar

Ocorre quando há redução de volume do lobo ou do segmento pulmonar, decorrente de obstrução, compressão ou contração. O deslocamento das cissuras em direção à área colapsada, o aparecimento de brônquios e estruturas vasculares aglomeradas e a mudança de posição de uma “estrutura de referência” (um nódulo, granuloma, etc.) são sinais diretos de colapso. O deslocamento do hilo pulmonar (o esquerdo é naturalmente mais alto que o direito, portanto a alteração de seu nível pode indicar colapso pulmonar), a elevação do diafragma do lado lesado e o deslocamento de estruturas mediastinais para o lado da lesão são sinais indiretos do colapso. Carcinoma broncogênico, corpos estranhos, doenças inflamatórias, compressão (aneurisma, linfonodos aumentados, tumores mediastinais e cardiomegalia), presença de secreções e cicatrização de processos inflamatórios crônicos podem causar colapso pulmonar.


Figura 4 Broncograma aéreo. Visualização de ar dentro dos brônquios circundado por opacificação alveolar do parênquima, em um caso de pneumonia lobar.

Classificação das lesões pulmonares

As alterações radiológicas pulmonares podem ser classificadas em quatro categorias principais:

• aumento da densidade pulmonar;
• diminuição da densidade pulmonar;
• atelectasia;
• anormalidades pleurais.

A maioria das doenças que aumentam a densidade pulmonar acomete os espaços alveolares e o tecido intersticial de forma variável. Todavia, é interessante identificar três padrões radiológicos gerais, dependendo do componente que predomina: doença alveolar, doença intersticial e doença mista.

Define-se consolidação parenquimatosa como a substituição do ar existente nos alvéolos por, por exemplo, líquido, células ou uma combinação dos dois. A doença alveolar caracteriza-se nas radiografias de tórax pela presença de uma ou mais imagens opacas, algumas homogêneas, causando apagamento dos vasos pulmonares, com pequena ou nenhuma perda de volume. Os contornos das opacidades são mal definidos, exceto no ponto de contato com a pleura, sendo possível a identificação de broncogramas aéreos.

O interstício é uma rede de tecido conectivo que dá suporte aos pulmões e, normalmente, não é visível na radiografia simples de tórax. Compreende as paredes de brônquios e alvéolos, além dos septos interlobulares e do tecido que acompanha brônquios e vasos pulmonares. Na avaliação das doenças intersticiais, é importante observar a perda do contorno vascular habitual por alteração da arquitetura do interstício. Várias doenças podem causar alterações intersticiais (doenças intersticiais), que se manifestam como micronódulos, opacidades reticulares ou alterações reticulonodulares.

O padrão micronodular é decorrente de múltiplos nódulos de 1 a 5 mm, que podem se tornar coalescentes, que ocorrem por causa da expansão do interstício de maneira quase esférica, secundária à presença de infiltrado celular, de tecido fibroso ou de ambos. São exemplos desse padrão as doenças infecciosas, como a tuberculose miliar e a pneumocistose.
O padrão reticular, por sua vez, caracteriza-se por inúmeras imagens lineares entrelaçadas que lembram uma rede. Ocorre, por exemplo, no edema pulmonar, nas infecções virais e na linfangite.

O padrão reticulonodular é o mais frequente dos três, caracterizando--se por uma mistura dos dois primeiros padrões, com micronódulos associados a opacidades lineares. É encontrado em infecções, pneumopatias intersticiais e neoplasias.

A densidade pulmonar diminuída pode ser resultante de hiperinsuflação obstrutiva sem destruição pulmonar, como na asma ou em obstruções por aspiração de corpo estranho; no aumento do volume de ar associado à diminuição de sangue no tecido, como no enfisema pulmonar; e na redução do volume de sangue e na ausência de hiperinsuflação, como no tromboembolismo pulmonar.

A atelectasia representa o colapso de parte ou de todo o pulmão com desvio do mediastino para o lado da região colapsada. A radiografia evidencia regiões pulmonares radiodensas com desvio das estruturas mediastinais em direção à lesão nos casos graves. Podem existir os sinais diretos e indiretos de colapso. Atelectasias laminares ocorrem quando uma população de alvéolos (geralmente nas bases) está hipoventilada por obstrução (impactação mucoide) ou por redução da expansibilidade pulmonar decorrente de compressão (ascite, cirurgias abdominais, decúbito, etc.) (Figura 5).

Dentre as anormalidades pleurais, os achados mais importantes são o derrame pleural e o pneumotórax.


Figura 5 Atelectasia em segmento anterior do lobo superior direito.

No derrame pleural, a periferia da base de cada cavidade pleural forma um sulco bastante profundo ao redor do hemidiafragma correspondente. Esse sulco é chamado seio ou ângulo costofrênico. O seio costofrênico tem quatro porções: anterior, posterior, lateral e medial. A porção mais profunda e mais caudal é o seio costofrênico posterior. Esta é uma das razões que justifica a radiografia de perfil para ter certeza da ausência de derrame pleural (Figura 6). Derrame pleural é a invasão do espaço pleural por coleção líquida, podendo ser este livre ou septado. Na dúvida entre presença de líquido ou espessamento pleural, está indicado o uso da incidência em decúbito lateral com raios horizontais ou ultrassonografia.

O derrame pleural na radiografia em PA pode aparecer de quatro formas:

• preenchendo os seios costofrênicos;
• formando um menisco lateralmente com curvatura voltada para cima;
• ocultando-se na região subpulmonar;
• formando opacidades periféricas em “calota” quando está septado ou encistado (derrames inflamatórios).

O derrame pleural frequentemente apresenta uma borda superior côncava, ou menisco, que parece mais alta lateral do que medialmente. De modo contrário, ao colapso pulmonar, o derrame pleural desvia as estruturas pulmonares para o lado oposto. Já o derrame subpulmonar fica retido entre o diafragma e o pulmão. Pode-se assemelhar à elevação do hemidiafragma em vez da imagem do menisco curvo. Para diferenciar o derrame subpulmonar da elevação do diafragma à direita, deve-se observar a distância entre a bolha gástrica e a cúpula do diafragma, que geralmente estão em contato íntimo.


Figura 6 Derrame pleural claramente visualizado em decúbito lateral esquerdo.

No pneumotórax, além das incidências em PA e perfil, o decúbito lateral com o lado afetado para cima pode ajudar no diagnóstico. Nos casos de pneumotórax de pequeno volume, é útil a realização da radiografia expirada para facilitar a visualização da linha da pleura visceral.

O pulmão parece estar deslocado da parede torácica, não havendo trama vascular em sua periferia. O sinal do sulco profundo é importante, visto que pode ser o único indício da presença de ar no espaço pleural. Pacientes com pneumotórax em posição ortostática têm o ar pleural preferencialmente ocupando as regiões superolaterais do hemitórax, sendo a sua visualização relativamente facilitada. No entanto, pacientes em posição supina têm o ar desviado para regiões mais basais e mediais, dificultando a sua visualização. O sinal descrito ocorre justamente na posição supina e representa a hiperluscência e aprofundamento do ângulo costofrênico.

Artefatos e pseudopneumonias

A realização do exame radiológico em crianças apresenta algumas dificuldades técnicas de acordo com a faixa etária. Lactentes normalmente ficam agitados durante o exame e necessitam de imobilização para realizá-lo.

A radiografia é feita com o paciente em decúbito dorsal ou sentado, por ser menos incômodo e porque as crianças se movimentam menos quando podem observar o que está ocorrendo. Além das dificuldades técnicas, existem as diferenças fisiológicas e anatômicas das crianças que podem contribuir para diagnósticos inexistentes.

A familiaridade com esses infiltrados “falsos” ajuda na prevenção de diagnósticos errados e tratamentos desnecessários.

Um dos diagnósticos equivocados mais frequentes é a pneumonia em lobo médio. As estruturas hilares normais à direita podem, em alguns casos, provocar assimetria e ser interpretadas como infiltrados no lobo médio. A radiografia em perfil mostra que o infiltrado não existe.

Em condições basais, em uma radiografia AP adequada, a cúpula do hemidiafragma direito de um recém-nascido encontra-se aproximadamente no nível do 8o arco costal; aos 6 meses, no 8o espaço intercostal; com 1 ano de idade, no 9o arco costal; ao final dos 10 anos de idade, já está no nível da 10a costela. Na hipoaeração, a cúpula do hemidiafragma localiza-se pelo menos um espaço acima do mencionado anteriormente e, na hiperaeração, pelo menos um espaço abaixo.

A radiografia feita em expiração pode mostrar falsos infiltrados, que na verdade são simplesmente as estruturas normais dos pulmões que ficam mais evidentes quando comparadas com a radiografia em inspiração profunda.

A rotação do paciente pode resultar em distorção geométrica e superposição de estruturas.
O timo, muitas vezes, contribui com o aumento do mediastino anterior até aproximadamente os 3 anos de idade, porém pode permanecer até o início da adolescência. Um timo grande é comumente diagnosticado como cardiomegalia ou massa mediastinal. Quando é triangular (em “vela de barco”) e, portanto, na forma típica do timo, não pode ser confundido com pneumonia (Figura 7). O perfil revela o timo em mediastino anterior, com o restante das estruturas sem anormalidades.

Diferenças anatômicas

As vias periféricas dos lactentes são menores que as dos adultos, e as vias colaterais de ventilação são menos desenvolvidas. As vias aéreas dos lactentes são menos propensas a colapsar. Eles apresentam um número maior de glândulas. Por todos esses motivos, suas vias aéreas são mais suscetíveis a estreitamento inflamatório do que as vias aéreas dos adultos.

Em crianças maiores e adultos, as infecções acometem mais os interstícios e os alvéolos. Já nos lactentes, provocam obstrução periférica e angústia respiratória desproporcionalmente grave. Isso é revelado por radiografias com hiperinsuflação generalizada com irregularidades focais de aeração que refletem atelectasia secundária a rolhas de muco. Essa obstrução de pequenas vias aéreas é a manifestação mais comum de infecção respiratória baixa em neonatos e lactentes.


Figura 7 Timo em forma de “vela de barco”.

Nos parágrafos seguintes, listam-se brevemente alguns dos principais diagnósticos radiológicos na sala de emergência com suas mais importantes características.

Criança sibilante

A radiografia não deve ser feita durante o choro e deve ser idealmente em apneia inspiratória.
Radiografias em expiração são úteis quando se suspeita de aspiração de corpo estranho. Ocorre retenção do ar no local da obstrução com hipertransparência focal e diferença de densidade entre os pulmões. Se a obstrução é completa, ocorre atelectasia distal (Figura 8).
Crianças com sibilos de origem cardiogênica apresentam área cardíaca aumentada, aumento variável das estruturas vasculares no mediastino e hiperinsuflação com hemidiafragma abaixo do 9o arco costal.

Hiperinsuflação associada a feixes de densidade anormal (atelectasias) é muito sugestiva de bronquiolite. Pode haver retificação e deslocamento inferior do diafragma (até abaixo da 9a costela) e aumento do espaço retroesternal no perfil. O espessamento da parede dos brônquios associado às atelectasias dá um aspecto “sujo” aos pulmões.


Figura 8 Observa-se o aprisionamento de ar em decorrência de corpo estranho endobrônquico à direita e a grande diferença de densidade entre os dois pulmões.

Na criança com asma, a típica radiografi a apresenta espessamento da parede brônquica com acentuação da trama pulmonar central. Pulmões hipertransparentes com diafragma retifi cado e/ou rebaixado e importante aumento da região hilar também são característicos. Atelectasias, condensações e pneumomediastino (imagem radiotransparente em faixa linear às estruturas mediastinais) representam complicações nas crises asmáticas graves (Figura 9).

Pneumonias e seus agentes

Micoplasma

É visualizada consolidação lobar ou segmentar com envolvimento habitual dos lobos inferiores. Ocorre infi ltrado reticular fi no na fase aguda, bem como áreas de dilatação brônquica e acinar que sugerem pneumatoceles discretas. Sabe-se que 25% dos pacientes têm adenopatia hilar (Figura 10).


Figura 9 Paciente com asma. Pode-se observar hipertransparência dos lobos superiores e imagem sugestiva de pneumomediastino (seta).


Figura 10 Infiltrado reticular com adenite peri-hilar e dilatações brônquicas (seta).

Vírus sincicial respiratório (VSR)

Em casos de VSR, é encontrada hiperinsuflação dos pulmões com infiltrado peri-hilar variável. Atelectasias subsegmentares são comuns e sugerem rolhas de muco. A melhora radiológica não é tão rápida quanto a clínica e pode demorar até 2 a 5 meses.

Vírus parainfluenza

São vistas imagens inespecíficas com infiltrados peri-hilares lineares e espessamento das paredes brônquicas. Ocorrem também infiltrado pulmonar difuso em 50% e adenopatia hilar em 12% (Figura 11).

Adenovírus

Ocorrem infiltrado peri-hilar, linear ou reticulado bilateral, infiltrados alveolares difusos e espessamento peribrônquico. Cronicamente, pode surgir bronquiectasia associada à atelectasia crônica e hipertransparências focais (bronquiolite obliterante).

Chlamydia

Visualiza-se infiltrado intersticial bilateral difuso e pode ter aspecto algodonoso. As alterações radiológicas são mais graves que as alterações clínicas (Figura 12).


Figura 11 Infiltrado difuso e peri-hilar com hiperinsuflação em quadro de pneumonia viral.


Figura 12 Importante infiltrado difuso bilateral em pneumonia por Chlamydia.

Haemophilus influenzae

Em 75% dos casos, há consolidação lobar ou segmentar. A maioria dos pacientes (75%) tem derrame pleural importante e 25% tem infiltrado broncopneumônico sem derrame associado. As consolidações desaparecem após 2 semanas e podem aparecer pneumatoceles na fase de resolução.

Streptococcus pneumoniae

Visualiza-se consolidação alveolar homogênea do parênquima pulmonar, quase sempre contígua com a pleura. Empiema e/ou derrame pleural podem existir. A pneumonia redonda acomete quase exclusivamente crianças, ocorre no segmento superior de um dos lobos inferiores em contato com a pleura e pode ser confundida com neoplasia (Figura 13). Lesões radiológicas desaparecem em 10 a 14 dias de tratamento. Pneumatoceles podem se formar durante a resolução.

Staphylococcus aureus

Apresenta consolidações que se desenvolvem rapidamente com grande extensão. Ocorre derrame pleural (ou empiema) em 90% dos casos. Pneumatoceles aparecem em 40 a 60% após 1 semana da doença e desaparecem após 6 semanas com tratamento. Podem romper espontaneamente e formar pneumotórax em 70% dos casos (Figura 14).


Figura 13 Pneumonia redonda (seta).


Figura 14 Consolidação à direita com pneumatoceles (seta) e derrame pleural em pneumonia estafilocócica.

Outros

Tuberculose primária

A tríade clássica é composta por um foco primário de infecção com consolidação de tamanho variável em um único lobo, hipertrofia unilateral dos linfonodos hilares que drenam esse lobo e derrame pleural ipsilateral pequeno a moderado. Mais raramente, podem ocorrer disseminação endobrônquica com consolidação alveolar bilateral e disseminação hematogênica com infiltrados miliares. As lesões radiológicas demoram meses para desaparecer. A cura pode deixar resíduos calcificados, que são achados frequentes em radiografias de adultos.

Fibrose cística

Visualiza-se hiperaeração persistente com atelectasias segmentares ou lobares, iniciada nos lobos superiores e que, conforme a evolução, se torna difusa. Ocorre pneumonia bilateral crônica com bronquiectasias progressivas (imagens em anel de pérola) e também hilos alargados refletindo adenite crônica. Em razão do enfisema pulmonar franco, a silhueta cardíaca parece pequena. O cor pulmonale pode ser suspeitado quando existe área cardíaca de tamanho normal ou aumentado, em estágios fi nais da doença (Figura 15).



Figura 15 (A) Paciente com fibrose cística que desenvolveu pneumomediastino e pneumotórax com enfisema subcutâneo à direita (seta). (B) Bronquiectasia em detalhe (imagem em favo de mel).


Bibliografia
1. Cook JV, Pettett A, Shah K, Pablot S, Kyriou J, Fitzgerald M. Melhor prática em radiologia pediátrica. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2006.
2. Edwards DK, Hilton SVW. Radiologia pediátrica. 2.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1996.
3. Felson B. Radiologia do tórax. 2.ed. Rio de Janeiro: Revinter, 1995.

Autores: Lygia de Souza Lima Lauand, Aretusa Koutsohristos, Juliana Gamo Storni, Cassio Gomes dos Reis Junior




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