Ventilação protetora em pediatria

A ventilação pulmonar mecânica invasiva (VPMI) e não invasiva (VNI) são amplamente utilizadas tanto em unidades de emergência quanto em setores de terapia intensiva adulto e pediátrico, como suporte respiratório para pacientes que evoluem com insuficiência respiratória aguda ou crônica e que são incapazes de manter adequadas ventilação e/ou oxigenação.

A VPMI de crianças com doença pulmonar hipoxêmica e/ou hipercápnica ainda é considerada um desafio para o pediatra. Quando administrada de maneira incorreta, pode contribuir involuntariamente para uma lesão pulmonar maior.

A estratégia ventilatória é variável dependendo da etiologia e do comprometimento pulmonar.
Em geral, o suporte respiratório para pacientes pediátricos com doenças neuromusculares e/ou ósseas, como a cifoescoliose, que evoluem para insuficiência respiratória restritiva é realizado sem dificuldades. No entanto, em pacientes que evoluem com insuficiência respiratória hipoxêmica (p.ex., pneumonias extensas associadas à síndrome do desconforto respiratório agudo), a VPMI pode constituir um fator de risco para o desenvolvimento da lesão pulmonar secundária a tratamentos em unidades de terapia intensiva pediátrica (Utip) e pode contribuir para um desfecho desfavorável para a criança. Nesses casos, as áreas pulmonares são heterogêneas e respondem de maneira diferente à estratégia de ventilação escolhida. Quando ocorre hiperinsuflação alveolar associada à abertura e fechamento cíclico deles, há uma forte tendência para evolução à lesão pulmonar induzida pelo ventilador (LPIV). A orientação para evitar a evolução para uma LPIV é a utilização de uma ventilação respeitando os seus princípios básicos (Tabela 1), associada ao uso de uma estratégia protetora pulmonar. Dessa maneira, minimiza-se a morbimortalidade e reduz-se o tempo de internação em setores de terapia intensiva e hospitalar.

A fisiopatologia responsável pelo desenvolvimento da LPIV compreende os danos celulares endotelial e epitelial resultantes de pressões inspiratórias elevadas, além de alterações da permeabilidade capilar, que juntos determinam um edema intra-alveolar. O barotrauma, comumente citado como complicação da VPMI, ocorre devido a uma elevada distensão pulmonar; enquanto o volume corrente excessivo, que promove hiperinsuflação alveolar, é responsável pelo volutrauma. Outro mecanismo relacionado ao desenvolvimento da LPIV é a abertura e o fechamento cíclico inadequado do alvéolo, que é capaz de gerar o atelectrauma. Nesses casos, é indicada a utilização de pressões expiratórias finais positivas (Peep) adequadas que evitam o colapso alveolar ao final da expiração. Além dos fatores mecânicos, também há descrição em literatura da presença de mediadores inflamatórios liberados durante o processo de formação da LPIV. Tal processo é denominado de biotrauma.

Tabela 1 Parâmetros ventilatórios normalmente utilizados em pacientes pediátricos sem patologia pulmonar*

Modo de ventilação
Pressão/volume

Volume corrente
8 a 10 mL/kg

Pico de pressão inspiratória (PIP)
Menor ou igual 20 cmH2O
Pressão expiratória final positiva (Peep)
5 a 6 cmH2O

Tempo inspiratório
0,4: recém-nascido
0,6: crianças pequenas
0,8: crianças grandes
1: adolescentes

Frequência respiratória
Manter normocapnia

*Podem variar de acordo com idade, peso e altura da criança.

A estratégia ventilatória protetora tem por objetivo evitar ou atenuar os danos pulmonares induzidos pelo ventilador. Fazem parte da ventilação protetora a aplicação de volumes correntes reduzidos, o recrutamento alveolar eficaz, a Peep adequada a fi m de evitar colapso alveolar, hipóxia e hipercapnia permissiva.

A utilização da ventilação protetora foi inicialmente descrita em pacientes adultos com síndrome do desconforto respiratório agudo. Atualmente, seu uso foi ampliado para a faixa etária pediátrica com bons resultados.

Volumes correntes em torno de 5 a 8 mL/kg são orientados a fim de evitar o volutrauma; a pressão de platô deve ser limitada em valores menores ou iguais 30 cmH2O e a Peep ideal deve ser aquela que evite o atelectrauma – grau de recomendação: C (Amib, 2009). Nesses casos, deve-se manter a Peep acima do ponto de inflexão inferior na curva estática pressão-volume (P-V). Nos serviços em que, por motivos técnicos, não é possível a realização da curva P-V à beira do leito, uma alternativa para a escolha da Peep ideal seria a técnica da melhor complacência, deixando a Peep no menor valor que propicie uma saturação > 90%. A orientação é elevar a Peep de 2 em 2 cmH2O e optar pelo último valor de Peep antes da complacência estática começar a cair. A hipercapnia permissiva definida como uma elevada pCO2, que pode atingir valores duas vezes acima do normal, é aceitável desde que o pH sanguíneo não seja inferior a 7,20 a 7,25 – grau de recomendação: D (Amib, 2009). No entanto, é contra-indiciada em pacientes com aumento da pressão intracraniana. Nesses casos, a pCO2 elevada pode determinar uma vasodilatação cerebral com aumento do fluxo sanguíneo cerebral e piora da hipertensão intracraniana. O uso da hipercapnia permissiva também deve ser interrompido se a criança evoluir com instabilidade hemodinâmica. Valores aceitáveis de oxigenoterapia incluem manter uma pO2 " 60 mmHg e/ou uma saturação " 88 a 90%. Apesar de não serem bem definidos esses limites, valores elevados de FiO2 devem ser evitados por acarretar risco de atelectasia de absorção e de toxicidade por oxigênio – grau de recomendação: D (Amib, 2009).

Variações no modo de ventilação capazes de “minimizar” a pressão nas vias aéreas também são opções capazes de evitar o desenvolvimento da LPIV. Um modo relativamente novo, disponível em alguns ventiladores, é a pressão regulada com volume controlado (PRVC). Essa modalidade combina as vantagens da pressão limitada com a garantia de que a criança receberá o volume corrente preestabelecido. No entanto, o pediatra deve dar preferência à modalidade com que tiver maior familiaridade e segurança em seu serviço.

Coadjuvantes associados à ventilação protetora

Recrutamento

A manobra de recrutamento é outra estratégia ventilatória utilizada, associada aos baixos volumes correntes e à mudança para a posição prona. São várias as formas de aplicação e tem-se por finalidade o uso de altos Peep, na tentativa de expansão alveolar e melhora da oxigenação. No entanto, ainda não há evidência de melhora no desfecho clínico do paciente.

Ventilação oscilatória de alta frequência (Voaf)

Essa modalidade não convencional de VPMI promove uma adequada oxigenação pulmonar, com menos lesão à microestrutura pulmonar. São utilizados baixos volumes correntes (1 a 3 mL/kg) associados a baixas pressões nas vias aéreas. Na Voaf, a pressão média das vias aéreas é obtida por meio da pressão de distensão contínua e assegura o recrutamento alveolar e a oxigenação. A vibração, que corresponde à imposição à pressão média das vias aéreas de uma curva de pressão oscilante, tem sua frequência e amplitude ajustáveis e é responsável pela ventilação alveolar e remoção do CO2. No entanto, também não há evidências científicas quanto ao seu benefício na redução da mortalidade.

Posição prona

A mudança de decúbito da criança em VPMI para a posição prona constitui uma técnica simples capaz de reduzir o colapso alveolar e otimizar a oxigenação em regiões pulmonares dependentes (região posterior pulmonar). Foi descrita inicialmente por Bryan, em 1974, em pacientes anestesiados. Essa técnica permite uma distribuição mais homogênea da pressão transpulmonar entre as regiões dependentes e não dependentes do pulmão, além de reduzir o peso do pulmão e da massa cardíaca sobre a região dorsal. Também permite uma maior mobilidade da região dorsal  durante as fases respiratórias. É capaz de reduzir o shunt pulmonar e otimizar a ventilação e perfusão nas regiões dependentes. No entanto, não há evidência científica de melhora na mortalidade. As complicações podem variar, sendo as mais comuns edema facial e/ou lesões cutâneas, extubação acidental, perda de acessos venosos e sondas, além de maior necessidade de sedação/analgesia.

Óxido nítrico inalatório

O óxido nítrico inalatório está indicado nos casos de hipoxemia não responsiva a medidas convencionais. A melhora da oxigenação observada nos pacientes em VPMI se deve aos seus efeitos macro e microsseletivos sobre a vasculatura pulmonar. Há uma vasodilatação direta das artérias pulmonares e dos vasos localizados em regiões pulmonares bem ventiladas.

Dessa maneira, há um redirecionamento do fluxo sanguíneo de áreas mal ventiladas para áreas bem ventiladas e com perfusão diminuída. Ocorre uma diminuição da resistência vascular pulmonar com posterior melhora da relação ventilação/perfusão e da oxigenação secundária à correção dessa hipertensão pulmonar. Outro efeito associado ao uso do óxido nítrico é sua ação benéfica sobre inflamação, edema e permeabilidade capilar.

Destaca-se ainda que o óxido nítrico é inativado quando em contato com a hemoglobina, não causando efeito na vasculatura sistêmica. Seu uso deve ser iniciado precocemente (< 24 horas), principalmente nos pacientes que evoluíram com síndrome do desconforto respiratório agudo. No entanto, apesar de seus benefícios e da melhora na oxigenação, não há evidência de aumento na sobrevida.

Surfactante exógeno

O surfactante – complexo lipoproteico produzido pelos pneumócitos tipo II –, tem sua ação reduzindo a tensão superficial dos alvéolos e aumentando a complacência pulmonar. Nos pacientes que desenvolvem LPIV, observou-se uma destruição desses pneumócitos, com redução na produção do surfactante. Dessa maneira, o uso do surfactante exógeno em pacientes adultos ventilados tem sido motivo de estudo. No entanto, não foi observado qualquer benefício na mortalidade ou nos dias livres de VPMI, ao contrário do descrito para a faixa etária pediátrica, cujo efeito na morbimortalidade parece ser mais animador.

Insuflação traqueal de gás

A insuflação traqueal de gás (TGI) é um método auxiliar utilizado na remoção do CO2. Consiste na insuflação contínua ou fásica de gás fresco nas vias aéreas centrais com o objetivo de aumentar a efi ciência da ventilação alveolar e/ou minimizar a necessidade de pressões ventilatórias. No entanto, essa técnica só deverá ser tentada em lugares familiarizados com ela, em razão dos riscos de hiperinsuflação pulmonar, com aumento no volume corrente e nas pressões do sistema respiratório, além de provocar ressecamento de secreções. O ideal é aplicar a TGI durante a fase expiratória do ciclo respiratório através de um fi no cateter introduzido no interior da cânula traqueal e fixado em 1 a 2 cm antes da carina. O gás fresco, que atinge a extremidade distal do cateter, é capaz de diluir o CO2 contido no espaço morto anatômico. Na criança, o fluxo de oxigênio não deve ultrapassar os 2 L/min.

Há poucos ventiladores disponíveis para o uso da TGI no adulto. E, na faixa etária pediátrica, têm-se optado pelos sistemas artesanais, que na maioria das vezes são instalados de maneira inadequada. Em crianças menores de 1 ano, deve-se evitar o seu uso, pelo alto risco de obstrução da cânula traqueal e/ou volutrauma associado à sua baixa eficácia em reduzir a pCO2.

Muito embora haja otimismo na utilização da TGI, é necessária a realização de mais estudos para que possa ser estabelecida a melhor forma de aplicação dessa técnica nas faixas etárias adulta e pediátrica.

Bibliografia
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Autores: Christiane Finardi Pancera, Aretusa Koutsohristos, Juliana Gamo Storni, Nilza Aparecida de Almeida Carvalho, Renata Cardoso Romagosa




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