Anatomia e fisiologia da tosse
A tosse é geralmente um
fenômeno reflexo, mas pode ser influenciada por centros superiores capazes de
provocar a inibição do comando bulhar, responsável por seu controle. Essa
manobra envolve múltiplos fatores. Os impulsos aferentes chegam ao bulbo e se
direcionam por vias nervosas eferentes para a laringe, faringe e musculatura
expiratória. Portanto, a tosse pode ser didaticamente dividida em quatro fases:
nervosa, inspiratória, compressiva e explosiva.
Fase
Nervosa
Essa fase é constituída pelo
estímulo que segue por vias aferentes até o centro bulhar e retorna por vias
eferentes para acionar a musculatura respiratória e a glote. Esse estímulo é
realizado através da via colinérgica por receptores irritativos de adaptação
rápida, que são classificados em químicos, térmicos e mecânicos.
Tipos
de receptores, localização e estímulos da tosse
Receptores
Químicos
Esses receptores são
considerados periféricos e estão localizados a partir da segunda geração
brônquica. São sensíveis a gases e vapores irritantes.
Receptores
Térmicos
Estão localizados em vias
aéreas proximais e no trato respiratório superior (nariz, seios paranasais e
faringe). São estimulados pelo calor e frio excessivos.
Receptores
Mecânicos
São considerados os
receptores mais importantes e estão localizados ao longo das vias aéreas. São
mais numerosos na laringe, parte posterior da traqueia, carina e ramificações
dos brônquios principais, permanecendo presentes até bronquíolos respiratórios.
São estimulados na presença de poeira, secreções, corpos estranhos, mudanças
súbitas no calibre das vias aéreas, fumaça, edema da mucosa brônquica,
contração da musculatura lisa, colapso, ou situações de redução da complacência
pulmonar e inflamação da mucosa das vias aéreas. A inflamação é considerada o
estímulo mais importante desses receptores, uma vez que danifica o epitélio e
expõe as terminações nervosas.
Além das vias aéreas, seios
paranasais, nariz, faringe, pleura, diafragma, pericárdio, estômago e canal
auditivo externo podem conter receptores sensitivos da tosse.
Vias
Aferentes
Grande parte desses
receptores é inervada por fibras vagais, que recebem impulsos principalmente do
parênquima pulmonar, da pleura, da laringe, da traqueia e dos brônquios, além
do canal auditivo externo e do estômago. Entretanto, os nervos glossofaríngeo,
trigêmeo e frênico também constituem via aferente da tosse e recebem impulsos
da faringe, do nariz e seios paranasais, do pericárdio e do diafragma, respectivamente.
Receptores e vias aferentes
da tosse. (Modificado de Palombini BC, Villanova CAC, Alt DC. Tosse Crônica.
ln: Corrêa da Silva LC. Condutas em Pneumologia. Rio de Janeiro: Revinter,
2001: 229-36.)
Vias
Eferentes
A resposta eferente da tosse
inicia-se no núcleo retroambíguo, através de motoneurônios para musculatura
inspiratória/expiratória, e no núcleo ambíguo, para laringe e árvore brônquica.
Os impulsos eferentes são transmitidos para a musculatura respiratória através
de vários nervos. O nervo frênico controla o diafragma; os espinhais e
intercostais promovem a contração da musculatura inspiratória e expiratória. Os
impulsos para laringe caminham pelo nervo laríngeo recorrente, responsável pelo
movimento da glote.
O nervo vago também
participa desse processo de eferência na árvore brônquica, ao promover a
contração da musculatura lisa, reduzindo o calibre das vias aéreas e aumentando
a velocidade do fluxo aéreo.
Vias
eferentes e respostas
Fase
Inspiratória
Após o estímulo dos nervos
frênicos, espinhais e intercostais, ocorrem a contração dos músculos
inspiratórios, e o aumento do volume pulmonar e da força de retração elástica do
parênquima pulmonar. Esse aumento é responsável pela maior negatividade da
pressão intrapleural. A inalação de grandes volumes pulmonares otimiza a
relação comprimento-tensão dos músculos expiratórios e possibilita a geração de
uma pressão positiva intratorácica maior durante a fase compressiva.
Fase
Compressiva
Logo após a inspiração, a
glote se fecha. Esse fechamento é acompanhado por um esforço expiratório que
permite aos músculos a geração de pressões maiores em decorrência da diminuição
da velocidade de contração. A glote fechada minimiza o encurtamento da
musculatura expiratória, desencadeando uma contração isométrica da mesma. A
duração da oclusão da glote é de cerca de 0,2 a 0,3 segundo, tempo suficiente
para que a pressão pleural alcance altos níveis pré-expulsivos. Quando essa
pressão se iguala à pressão intraluminar brônquica, é atingido o chamado ponto
de igual pressão, no qual ocorrem a redução do calibre brônquico e o aumento da
velocidade do fluxo de ar explosivo. O ponto de igual pressão não é fixo, pois
depende do volume pulmonar.
Portanto, quanto mais
distendido estiver o pulmão, maior será sua força elástica, e o ponto de igual
pressão irá se afastar dos alvéolos. Diferentemente, em volumes pulmonares
baixos a força estará diminuída, e esse ponto se deslocará para brônquios periféricos.
Fisiologia do ponto de igual
pressão. (Modificado de Lopez M, Laurentys-Medeiros ]. Semiologia Médica, 4ª
edição. Revinter, 1999. Volume 1: 593-619.)
Fase
Explosiva
Após a fase compressiva,
ocorre a abertura da glote provocando alto fluxo expiratório e compressão das
vias aéreas centrais pela pressão intrapleural desenvolvida. Inicialmente existe
uma rápida fase de fluxo turbulento. Essa descarga de ar é devida ao efeito
aditivo do gás expirado das unidades distais do parênquima deslocado para as
vias aéreas centrais.
A compressão dinâmica nessa
fase melhora a efetividade da manobra, uma vez que reduz a área de secção
transversa e proporciona maior velocidade ao fluxo exalado. Portanto, pode-se
observar que a tosse efetiva depende de uma cadeia sequencial de
acontecimentos. A geração de fluxo adequado nas vias aéreas está diretamente
relacionada à integridade dos componentes aferentes e eferentes das vias
nervosas, assim como à perfeita integração entre o fluxo aéreo e a capacidade
de liberação de muco das vias aéreas.
Para que ocorra a remoção
efetiva do muco, é essencial a interação entre a secreção presente nas vias aéreas
e o fluxo expiratório. A velocidade média do fluxo aéreo e as propriedades
superficiais da secreção são forças físicas que primordialmente afetam o
clearance pela tosse. Em altas velocidades o muco é facilmente removido;
diferentemente, a interação muco-gás é ineficaz em baixas velocidades.
Outros fatores, como, por
exemplo, a geração de fluxo turbulento pode influenciar na remoção de secreção.
O fluxo, ao atingir altas velocidades, pode criar ondas de muco que contribuem
para o clearance. Além disso, as vias aéreas que tendem a colapsar-se vibram
durante a tosse, contribuindo para o deslocamento da secreção.
Estudos que consideram a
interação bifásica gás-líquido sugerem que a tosse é efetiva nas vias aéreas da
7ª à 12ª geração em pessoas normais. Em pacientes portadores de doenças
hipersecretivas com baixa viscosidade, a efetividade deve se estender até os
bronquíolos respiratórios.
Fonte: Bases da Fisioterapia Respiratória
- Terapia Intensiva e Reabilitação - Maria da Glória Rodrigues Machado
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