Complicações associadas à traqueostomia

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As complicações podem ser divididas em três categorias, de acordo com a fase em que ocorrem: intra-operatórias, pós-operatórias e tardias (relacionadas até 6 meses após a decanulação).

Complicações da traqueostomia

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Intra-operatórias

Hemorragias. É raro haver hemorragia de volume importante, exceto nas lesões da artéria inominada. Sangramento menor, pelas veias jugulares anteriores ou istmo da tireóide, é facilmente controlado localmente com ligaduras e cauterização.

Parada cardiorrespiratória. Pode estar relacionada ao reflexo vagal, falha na obtenção de vias aéreas, pneumotórax hipertensivo, edema pulmonar pós-obstrutivo (pressão negativa), administração inadvertida de oxigênio em paciente com retenção crônica de dióxido de carbono, ou introdução errônea da cânula no tecido conjuntivo peritraqueal ou brônquio principal favorecendo o aparecimento de atelectasia.

Pneumotórax e pneumomediastino. Podem ocorrer secundariamente a dano direto à pleura, dissecção de ar através de planos de tecido conjuntivo, ou ruptura de uma bolha enfisematosa. E mais comum na criança porque a cúpula pleural geralmente se estende além das clavículas. A dissecção peritraqueal deve ser mantida ao mínimo, e a cânula de traqueostomia deve ser introduzida sob visão direta.

Período Pós-operatório Imediato

Hemorragia. Sangramento menor poderá ser controlado com a compressão e a insuflação do cuff. Sangramento maior, sem controle, deverá ser tratado com reoperação, para isolar e ligar o vaso lesado.

Infecção de ferida. A traqueostomia é considerada como ferimento limpo-contaminado. E rapidamente colonizada pela flora hospitalar, geralmente Pseudomonas e Escherichia coli. A profilaxia não é geralmente necessária, e as feridas são deixadas abertas para facilitar a drenagem. A infecção verdadeira é rara e requer somente terapia local. A cobertura com antibiótico é necessária somente se surgir celulite periférica.

Enfisema subcutâneo e pneumotórax. No período pós-operatório imediato, essas complicações são causadas por ventilação por pressão positiva ou tosse contra uma ferida suturada justa ou muito comprimida pelo curativo. A resolução ocorre em poucos dias. Uma radiografia de tórax deverá ser obtida para excluir a presença de pneumotórax. A incidência de pneumotórax pós-traqueostomia é de 0% a 4%, em adultos, e 1 0% a 17% em crianças.

Obstrução da cânula. A cânula poderá ser obstruída por muco impactado, coágulos, migração da cânula ou oposição da extremidade da cânula contra a parede traqueal.

Migração da cânula. A migração ou a tentativa de reposicionamento da cânula poderá gerar uma emergência de vias aéreas. A intubação orotraqueal deverá ser realizada quando o trato respiratório não for restabelecido imediatamente. As duas suturas de reparo na traquéia facilitam o reposicionamento imediato da cânula. A fusão das camadas múltiplas das fáscias ocorrerá entre 5 e 7 dias, fazendo com que o reposicionamento da cânula se torne mais seguro.

Disfagia. A desordem mais importante que poderá ocorrer devido à disfagia é a aspiração. Fatores mecânicos e neurofisiológicos contribuem para a deglutição anormal. Os fatores mecânicos são: diminuição da elevação da laringe, compressão do esôfago e obstrução pelo balonete da cânula, resultando em refluxo do conteúdo esofágico para dentro das vias aéreas. Os fatores neurofisiológicos são: diminuição da sensibilidade da laringe, com perda dos reflexos de proteção e fechamento descoordenado da laringe por bypass crônico de vias aéreas superiores.

Período Pós-operatório Tardio

Fístula traqueoinominada. Complicação rara, mas com risco de vida, ocorrendo em menos de 1 % das traqueostomias. Um "sangramento sentinela" vermeiho-vivo pode preceder a complicação. A oclusão temporária da lesão arterial pode ser tentada com pressão digital no estorna e hiperinsuflação do balonete. Algumas vezes, a intubação orotraqueal é necessária para dar espaço para o dedo no estorna. A esternotomia mediana de emergência e o reparo arterial são necessários para o manuseio definitivo. Uma pequena lesão na artéria inominada abre e fecha, dependendo da posição da traqueostomia ou do vaso. Não é prático tentar identificar a lesão por broncoscopia, embora possa haver evidências de outros locais de sangramento se o diagnóstico é menos claro.

Estenose traqueal e traqueomalácia. Podem ocorrer no local do estorna, do balonete, ou da ponta da cânula, devido ao uso de cânulas de traqueostomia excessivamente grandes e rígidas. Com o desenvolvimento dos balonetes de baixa pressão, houve um decréscimo importante na taxa de estenose e traqueomalácia. A pressão do balonete não deve ultrapassar 25 cmH²0 . A monitorização regular reduz a incidência dessas complicações de maneira significativa.

Formação de granuloma. Não é uma complicação incomum no período pós-operatório tardio.

Fístula traqueoesofágica. Ocorre em menos de 1 % das traqueostomias. Resulta da lesão direta da parede posterior da traquéia no momento da cirurgia, ou, secundariamente, pela irritação local pela cânula de traqueostomia. Secreção traqueal aumentada ou um trato digestivo alto preenchido por ar durante a ventilação mecânica podem ser sinais indicativos dessa lesão.

Fístulas traqueocutâneas. Ocorrem mais frequentemente em pacientes com traqueostomias de longa duração. O epitélio cresce para o interior, mantendo um trajeto que comunica com a mucosa da traquéia. A excisão desse epitélio, deixando uma superfície para a granulação primária, geralmente é o suficiente para tratar tal complicação. 

Fonte: Bases da Fisioterapia Respiratória - Terapia Intensiva e Reabilitação - Maria da Glória Rodrigues Machado