Estimulação sensório-motora no recém-nascido - alcance alternado

Definição:   

O desenvolvimento do sistema nervoso central tem início no período embrionário, e os processos de maturação, organização e mielinização continuam após o nascimento. Os estágios de diferenciação e desenvolvimento das células musculares primárias ocorrem nos primeiros meses de gestação, e, ao nascimento, a maior parte dos músculos-esqueléticos já estão formados. E com o desenvolvimento e diferenciação das fibras musculares, ocorre o processo de maturação neurológica do sistema nervoso central.
Durante a internação em Unidade de Terapia Intensiva, os neonatos permanecem posicionados em diferentes decúbitos, que influenciam os estágios finais do desenvolvimento das articulações e do sistema músculo-esquelético. A compressão articular prolongada e a restrição de movimentos proporcionam mínimo refinamento dos mecanoceptores, predispondo a deformidades ósseas, encurtamentos musculares e diminuição da mobilidade articular. A ação da gravidade sobre a musculatura hipotônica e a restrição dos movimentos espontâneos associados ao posicionamento insuficiente no leito, resultam em anormalidades transitórias do tono muscular e deformidades no sistema musculoesquelético que interferem na performance funcional, mesmo em RN neurologicamente sadios.

Os componentes posturais anormais são:

         Hiperextensão cervical com rotação da cabeça para o lado direito;

         Retração escapular com abdução, rotação externa e elevação dos ombros;

         Hiperextensão do tronco com arqueamento cervical;

         Extensão e rotação externa dos membros inferiores (“pernas de sapo”);

         Flexão plantar;

         Eversão dos pés;

         Extensão do hálux.

A hiperextensão cervical é frequentemente atribuída ao uso de ventilação assistida por tempo prolongado. O desalinhamento articular provoca encurtamento, e conseqüente contratura, da musculatura extensora e alongamento da musculatura flexora do pescoço, provocando oclusão das vias aéreas e, posteriormente, dificultando a centralização da cabeça, a fixação visual para baixo e a colocação das mãos na linha média e na boca.

 Considera-se a adução escapular com elevação do ombro uma alteração postural, ocasionada pela excessiva extensão assumida pelos RN posicionados em prono e/ou supino por tempo prolongado, sem contenção e alinhamento articular.

Em razão do baixo tono flexor e da inabilidade para elevar a pelve contra a gravidade, os membros inferiores caem sobre o leito em completo desalinhamento articular, ocasionando abdução e rotação externa do quadril. Essa postura proporciona encurtamento dos músculos adutores, tensor da fáscia lata, banda ílio-tibial, iliopsoas e tríceps sural (gastrocnêmio e solear), com consequente encurtamento dos sarcômeros musculares.

O crânio do RN também pode sofrer distorções por causa da constante pressão sobre o leito. O RNPT geralmente desenvolve dois tipos de deformidades: a escafocefalia e a plagiocefalia. Na primeira, o crânio estreito apresenta abaulamento nas regiões frontal e occipital e alongamento no eixo antero-posterior, essa alteração decorre da lateralização da cabeça durante longos períodos. A plagiocefalia é uma assimetria do crânio, na qual ocorre aplanamento da região occipital, com evolução de um torcicolo secundário. É geralmente atribuída ao posicionamento em supino por tempo prolongado.

A intervenção precoce é uma forma de potencializar a interação da criança com o ambiente através de estímulos visuais, auditivos e táteis, levando a obtenção de respostas próximas ao padrão de normalidade e à inibição da aprendizagem de movimentos e posturas anormais. A sequência do desenvolvimento no RNPT ocorre de forma adequada, porém acontece em um ritmo mais lento do que o da média geral da população, pela imaturidade de seus sistemas.

Os programas de intervenção devem seguir as seguintes normas:

a)   Adequar o ambiente de acordo com as limitações impostas pelos cuidados intensivos;

b)   Estar de acordo com a maturidade da criança;

c)   Ser apropriado em relação ao estado do paciente, condições fisiológicas e respostas comportamentais;

d)   Ser individualizado e modificado conforme as condições clínicas e maturidade da criança;

e)   Ser sensível aos sinais emitidos pela criança;

f)    Considerar a quantidade de estímulos sensoriais que a criança pode tolerar.

O fisioterapeuta deve avaliar o estado de consciência, tono muscular, reflexos primitivos, desenvolvimento motor, maturidade dos sistemas, doenças associadas e intercorrências durante o período de internação. Essas informações indicaram o melhor momento para o início da intervenção, baseado nos déficits sensório-motores e na falta de experiências vividas pelo prematuro na UTI pediátrica. A estimulação precoce é iniciada quando a criança estiver hemodinâmica e clinicamente estável, com mais de 72 horas de vida, peso acima de 1.100 gramas e em curva de ganho ponderal ascendente, respeitando os sinais de estresse, sono profundo e dois terços do tempo após a última alimentação.

As técnicas utilizadas visam à aprendizagem e estimulação das funções corticais, de maneira a obter respostas globais. São baseadas na cinesioterapia, integração sensorial, facilitação neuromuscular proprioceptiva, posicionamento terapêutico e inúmeros outros procedimentos que contribuem para o desenvolvimento e crescimento do neonato.

Os objetivos do tratamento são específicos para a normalização do tono global, inibição de padrões anormais de movimento e postura, indução e facilitação de movimentos normais, estimulação proprioceptiva e aumento do limiar de sensibilidade tátil e cinestésica. Ainda incluímos a promoção do estado de organização, integração entre os familiares e o RN, adequação do comportamento auto-regulatório e prevenção de anormalidades musculoesqueléticas iatrogênicas.

Portanto, modificar os cuidados intensivos neonatais e priorizar os cuidados individuais é uma forma de favorecer a neuromaturação mais próxima da normalidade fisiológica.


Objetivo:

O objetivo dessa atividade é o relaxamento do tronco e da cintura escapular, estimulação de movimentos isolados dos MMSS e da sensibilidade tátil das mãos, preparando-o para o alcance.


Indicação:

Todos os pacientes que estão internados no Complexo hospitalar – CTI Infantil, Pediatria, Berçário Interno e Berçário Externo.

Contra Indicação:

Não aplicável

Responsável:

Fisioterapeuta.

Descrição Do Procedimento:

O RN deve ser posicionado em decúbito dorsal, sua cervical deve ser retificada e o quadril fletido. O terapeuta deve envolver os braços e cotovelos da criança com as mãos e, suavemente, realizar movimentos alternados para frente e para trás (abdução e adução de escápula). Para melhorar a interação, o terapeuta deve fazer com que o RN alcance, toque e sinta sua face ou um brinquedo macio.

Caso a criança apresente hiperextensão de pescoço e tronco, é necessário corrigir, colocando um rolo sob a cabeça e outro sob o quadril para manter a postura flexora.


Pontos Críticos e Riscos:

Deve-se ter cautela para não cansar ou desgastar o paciente através da atividade prolongada.

Registro:

            Ficha de evolução diária localizada no prontuário do paciente.



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Ano IX - © Tânia Marchezin - Fisioterapeuta - Franca/SP

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