Lesão ligamento cruzado anterior

O joelho é formado por estruturas ósseas e tecidos moles, que, em conjunto, trabalham para garantir a estabilidade. Entre as estruturas ósseas, estão a porção final do osso da coxa (fêmur), a porção inicial do osso da perna (tíbia) e a patela (rótula). Interligando e acoplando essas estruturas ósseas estão os tecidos moles e destes, destacam-se estruturas como os músculos da região da frente e de trás da coxa, alguns tendões, os meniscos e, em especial, quatro ligamentos: Ligamento Cruzado Anterior, Ligamento Cruzado Posterior, Ligamento Colateral Lateral e Ligamento Colateral Medial. Os ligamentos são estruturas passivas (não tem capacidade de gerar contração), porém desempenham papel importantíssimo na estabilização do joelho.

O ligamento cruzado anterior está localizado no interior da articulação do joelho e liga o osso da coxa (fêmur) ao osso da perna (tíbia). Semelhante a uma “corda” (com comprimento médio que varia de 25 a 41 mm), o LCA é um tecido fibroso, isto é, uma estrutura constituída por fibras de colágeno que juntas formam dois grandes feixes ou bandas, que apresentam funções distintas: a banda ântero-medial (menor), que atua nas flexões do joelho acima de 60 graus e é responsável por “segurar” a tíbia, evitando que ela seja deslocada para frente em relação ao fêmur, e a banda póstero-lateral (maior) que atua na estabilidade desde a extensão total até graus intermediários de flexão (de 45 a 60 graus) e é responsável por evitar movimentos rotacionais excessivos do joelho.

Juntamente com o ligamento cruzado posterior, o LCA controla os movimentos do joelho e é responsável por transmitir informações sensoriais que partem do centro da articulação e vão para o cérebro. Isso permite que a pessoa tenha a sensação do movimento que está acontecendo e possa ter melhor coordenação motora.

O que é a lesão do LCA?

A lesão do LCA é o estiramento ou ruptura das fibras do ligamento cruzado anterior. A lesão pode acontecer de forma completa (também conhecida como lesão total e ocorre em cerca de 95% dos casos), na qual as duas bandas do LCA são rompidas ou de forma parcial, na qual uma das bandas é rompida e a outra continua íntegra.

Os dois tipos de lesão levam prejuízo ao joelho, mas em uma ruptura parcial, o ligamento pode ter chances de cicatrizar, porém diante de uma lesão total, o ligamento não cicatriza e o joelho fica exposto a um alto grau de instabilidade.

É comum que durante o momento do trauma, outras estruturas sejam lesionadas juntamente com o LCA. Essas são as chamadas lesões associadas e as estruturas mais acometidas são: o menisco medial (o menisco da região interna do joelho), o ligamento colateral medial e a cartilagem articular.


Formas de lesão:

Mudança rápida de direção
Parar de uma vez
Reduzir a velocidade durante uma corrida
Apoiar os pés incorretamente depois de um salto
Contato direto ou colisão, como um desarme no futebol

Sinais e sintomas

No momento da lesão do ligamento cruzado anterior, o paciente geralmente consegue ouvir um estalido (barulho) no joelho, que é seguido de dor intensa, podendo ou não ocorrer inchaço algumas horas após o evento traumático. Quando a lesão acontece durante uma atividade física, o atleta normalmente cai no chão e é incapaz de terminar o exercício em virtude da dor e da instabilidade no joelho.

O paciente também pode perceber redução da amplitude de movimento do joelho, desconforto para caminhar e apresenta sensibilidade ao longo da linha da articulação. Alguns dias depois, normalmente a dor intensa e o inchaço tendem a diminuir e o sintoma mais incapacitante passa a ser a instabilidade (falseio), que é considerado o principal sintoma crônico dessa lesão.

Em alguns casos o paciente não apresenta a sensação de falseio propriamente dita, mas pode sentir certa insegurança no joelho durante atividades que requeiram maior demanda dessa articulação. Estes casos podem representar uma lesão parcial do LCA, na qual uma das bandas ainda está íntegra.


Principais testes específicos

Teste de Lachman

Posição do paciente: decúbito dorsal com joelho a ser testado flexionado a 30º.

Descrição do teste: o teste de lachman é um teste específico para verificar a integridade dos ligamentos cruzados anterior (LCA) e ligamento cruzado posterior (LCP). No teste de lachman para testar o LCA, o terapeuta segura firmemente com uma mão à coxa do paciente e com a outra mão traciona a tíbia superiormente realizando uma força de cisalhamento.




Teste da gaveta anterior e posterior

Posição do paciente: decúbito dorsal com os joelhos flexionados a 90º.

Descrição do teste: o terapeuta deverá sentar em cima do pé do paciente a fim de estabilizar a tíbia e abraçar com ambas as mãos a tíbia do paciente, colocando seus polegares na interlinha articular. Realizar uma tração anterior para testar o ligamento cruzado anterior e após realizar uma força antagônica para testar o ligamento cruzado posterior.




Exames de imagem

Radiografias. Embora não revelem as lesões do ligamento cruzado anterior, as radiografias podem mostrar se a lesão está associada a fraturas.

Ressonância magnética (RM). Esse exame fornece melhores imagens dos tecidos moles, como o ligamento cruzado anterior. No entanto, normalmente não é necessária a realização de uma RM para concluir o diagnóstico de LCA rompido.

Tratamento conservador

A fisioterapia tem papel fundamental no tratamento da lesão do LCA. Diante da opção de tratamento conservador, a fisioterapia dispõe de recursos de eletrotermofototerapia, que são usados normalmente no início da reabilitação e tem como objetivo principal o controle do edema articular e a redução da dor.

O fortalecimento de grupos musculares, sobretudo do quadril e joelho, que são os principais responsáveis pela proteção do joelho, controle e estabilização dos membros inferiores como um todo. Esse reforço muscular é atrelado ao treinamento do controle do movimento dos membros inferiores e no decorrer do processo de reabilitação, também é associado ao treino de equilíbrio e do gesto esportivo, em casos específicos.

Fase Aguda:

O tratamento nesta fase inicia-se logo após o trauma e visa principalmente diminuir dor e inflamação, restaurar amplitude de movimentos e restabelecer o controle muscular e proteção contra novas agressões. Tais objetivos podem ser alcançados adotando-se o método “PRICE (Hernandez AJ, Vieira EA: O Joelho Agudo – Função dos ligamentos na estabilização do joelho. In: Camanho GL, editor. Patologia do Joelho: Savier; 1996. p.1-34).

1-Uso de compressão e gelo associados ou não a analgésicos e\ou AINH (Anti Inflamatórios não Hormonais)

2-Exercícios de flexo-extensão assistidos e alongamentos visando aumentar o ADM (Arco de Movimento). Atenção deve ser dada na demora para se atingir este objetivo, especialmente extensão, pois isso pode significar outras lesões associadas, (lesão meniscal), o que modificaria temporariamente a conduta

3- Uso de muletas para descarga parcial do peso, até que se restabeleça completamente a ADM e cesse o processo inflamatório.

Fase Crônica:

Esta etapa do tratamento inicia-se logo depois de atingidas as metas anteriores (3 semanas), e tem por base 4 parâmetros :

a- Trabalho muscular
b-Treino de propriocepção
c- Órteses
d- Reeducação esportiva

Tratamento cirúrgico

Reconstrução do ligamento. A maioria das rupturas de LCA não pode ser suturada (unida com pontos). Para reparar cirurgicamente o LCA e recuperar a estabilidade do joelho, o ligamento precisa ser reconstruído. O médico substituirá o ligamento rompido por um enxerto de tecido. Esse enxerto age como uma plataforma para o crescimento de um novo ligamento.
Os enxertos podem ser obtidos de várias fontes. Normalmente, são retirados do tendão patelar, que se estende entre a rótula e o osso da perna. Os tendões da parte posterior da coxa são uma fonte comum de enxertos. Às vezes um tendão do quadríceps, que desce pela coxa partindo da rótula, é usado. Por fim, também pode ser usado enxerto de um cadáver (aloenxerto).

Todas as fontes de enxerto têm suas vantagens e desvantagens. As opções de enxerto devem ser discutidas com o cirurgião ortopédico para determinar qual é a melhor.
Como leva algum tempo para o ligamento incorporar, um atleta pode levar seis meses ou mais para voltar ao esporte depois de uma cirurgia.

Procedimento. A cirurgia para reconstruir o ligamento cruzado anterior é realizada pela inserção de um artroscópio por pequenos cortes. A cirurgia artroscópica é menos invasiva. Os benefícios das técnicas menos invasivas incluem menos dores decorrentes da cirurgia, menor permanência no hospital e menores tempos de recuperação.

A não ser que seja o tratamento para uma lesão associada à dos ligamentos, a reconstrução do LCA não costuma ser realizada imediatamente. Espera-se a cessação da inflamação e o retorno dos movimentos antes da cirurgia. A realização muito precoce da reconstrução do LCA aumenta muito o risco de artrofibrose, ou formação de cicatriz na articulação, o que traz o risco de perda de movimentos do joelho.





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Ano IX - © Tânia Marchezin - Fisioterapeuta - Franca/SP

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