Lesões dos meniscos

Segundo Amatuzzi et al. (2003), a lesão do menisco ocorre por trauma rotacional. Com o pé apoiado no solo a rotação se faz no fêmur, para dentro, nas lesões internas e para fora, nas externas. Outro mecanismo de lesão meniscal é a que ocorre quando há a rotação do corpo sobre o joelho hiperfletido. Este tipo de lesão é comum em mineradores que cavam com picaretas dentro de túneis baixos.

Lesões meniscais ocorrem tipicamente na aplicação de forças específicas enquanto o joelho está em certas posições. Durante a flexão, se a tíbia é rodada internamente, o corno posterior do menisco medial é puxado para o centro da articulação. Este movimento pode produzir uma tração do menisco medial que ocasiona lesão, forçando as fixações periféricas do menisco e produzindo lesão longitudinal do menisco. Lesão no corno posterior do menisco pode retornar a sua posição anatômica com a extensão (SOLOMON et al., 2002).

Para Amatuzzi et al. (2003), as lesões podem ser classificadas quanto ao mecanismo que a desencadeou em traumática ou degenerativa. A lesão do tipo traumática é mais comum no jovem, durante a prática desportiva, costuma ser periférica e se associada a lesão ligamentar pode assumir um aspecto degenerativo. A lesão degenerativa é mais comum em idosos e costuma tomar parte de um processo que acomete o joelho como um todo. Este tipo de lesão pode agravar-se por um fenômeno traumático, agravando suas manifestações clínicas e merecendo uma abordagem diferenciada daquela que temos na lesão puramente degenerativa.




Sintomas

O paciente refere dor, impotência funcional, falseios e derrame articular, na maioria das vezes tardio; pode haver estalo (durante a caminhada devido a tração contra a torção do menisco medial ou lateral), este que é mais observado em lesões do ligamento cruzado anterior. Estes sintomas duram uma ou duas semanas e vão se reduzindo, podendo até desaparecer para logo voltarem em nova crise. Pode haver bloqueio articular pela interposição do fragmento meniscal lesado entre os côndilos, que pode desaparecer espontaneamente pela progressão da lesão ou após manobras de redução. Aceita-se dizer que a lesão meniscal caracteriza-se por crises com intervalos assintomáticos (AMATUZZI et al., 2003; SOLOMON et al., 2002). 

Como o menisco não tem terminações nervosas, as lesões periféricas bem como a tração da cápsula, são as lesões que comumente produzem sintomas  de dor. Um estudo feito por Boden et al.1  (apud Solomon et al., 2002) cita que 16% dos paciente assintomáticos com lesão meniscal demonstraram a lesão em ressonância magnética. Uma incidência de 36% foi obtida para pacientes acima de 45 anos. A lesão meniscal pode resultar em bloqueamento do joelho em posição de flexão. Solomon et al, (2002) cita que o menisco lateral sendo mais móvel, é menos associado a bloqueios quando torcido. A sensação de bloqueio é mais comum em pacientes jovens. Pacientes mais velhos são mais acometidos por lesões degenerativas com menos sintomas mecânicos e um começo insidioso.

Diagnóstico

De acordo com Solomon et al. (2002), o propósito do exame é fazer um diagnóstico anatômico correto. Muitos especialistas recomendam iniciar o exame focando primeiramente no joelho saudável enquanto o paciente assume uma posição que lhe seja mais confortável. O paciente deve ser questionado sobre a história da lesão sem interrupção. Devemos então fazer algumas “perguntas chaves” com o objetivo que enriquecer os detalhes da avaliação, como: Onde exatamente é a dor? (deixar que o paciente mostre para o terapeuta palpando o local) Qual é a duração da dor? Desde que as dores iniciaram, você mudou suas atividades? Se a lesão foi traumática, como foi a torção, em qual direção a perna girou? (a posição da articulação no momento da força traumática dita quais estruturas anatômicas são suspeitas de lesão, portanto, é importante obter a informação do paciente com história de lesão aguda, a descrição da posição do joelho e a direção das forças no momento da lesão) Você sentiu um estalo na hora da lesão? Está sentido falseio ou bloqueio? No momento, o joelho trava na extensão ou na flexão? Dói em mais algum local além do já demonstrado?

Depois de colhida a história, o examinador inspeciona, palpa e testa funções do joelho não lesado (ou menos lesado). Examinando primeiro o joelho normal cria-se uma confiança de que o examinador não está tentando causar dor e distrai o paciente. O joelho normal deve ser examinado porque o essencial para interpretar os achados do joelho lesado é a comparação (SOLOMON et al., 2002).

O diagnóstico se dá pela anamnese, exame físico e exames complementares. A anamnese deve aferir os aspectos cronológicos quanto ao início e o curso da dor, estado atual da condição dolorosa, periodicidade e características sensitivas da dor (TEIXEIRA e PIMENTA, 2001).

No exame físico devemos avaliar a presença de dor à palpação nas interlinhas articulares, força muscular, amplitude de movimento de flexão e extensão e realizamos manobras clínicas. Observamos também o alinhamento do fêmur, da tíbia e da patela estática e dinamicamente (HOPPENFELD, 1999; SOLOMON, 2002).

Amatuzzi et al., (1998) e Solomon et al., (2002) citam que algumas manobras clínicas são executadas para confirmarmos o local da lesão, já que mais do que uma estrutura no joelho pode estar lesada. As manobras de Apley e McMurray são geralmente suficientes para, com a história clínica, se firmar o diagnóstico das lesões meniscais. Estas manobras têm como princípio básico a rotação da perna sob o fêmur, de tal forma que durante a rotação interna da perna o corno posterior do menisco lateral seja comprimido, e durante a rotação externa a compressão ocorra no corno posterior do menisco medial. Estas rotações determinam o pinçamento da área lesada ou o deslocamento de um fragmento solto do menisco.

A manobra de Apley para os meniscos é feita com o paciente em decúbito ventral horizontal e flexão de joelho em 90º. Realiza-se a rotação da perna associada a compressão da mesma contra o fêmur. Para conseguir-se maior positividade na manobra, pode-se associar pequenos movimentos de flexo-extensão com o objetivo de percorrer-se a superfície do menisco. Na rotação interna pesquisa-se o menisco lateral e na externa o medial. Em algumas ocasiões encontra-se dor lateral no joelho para a manobra do menisco medial e vice-versa, o que não invalida o teste (AMATUZZI et al., 1998).

A manobra de McMurray é realizada com o paciente em decúbito dorsal horizontal. O avaliador posiciona o joelho e o quadril do paciente a 90º de flexão, faz um “stress” em valgo e associa os movimentos de rotação externa da perna e extensão do membro. Esta manobra verifica a presença de lesão no menisco medial. Se positivo, ocorre estalo e exacerbação dos sintomas acompanhado de uma inabilidade de estender totalmente o joelho (SOLOMON ET al., 2002).

Para excluir a presença de lesão ligamentar associada é recomendado que se realize os testes para verificar a integridade ligamentar (SOLOMON et al., 2002).

O teste de gaveta anterior consiste em movimentar a tíbia anteriormente em relação ao fêmur com o objetivo de testar a integridade do ligamento cruzado anterior. No teste de gaveta posterior, movimentamos a tíbia posteriormente em relação ao fêmur com o objetivo de testar o ligamento cruzado posterior. Em ambos os testes o paciente é colocado em  decúbito dorsal com os joelhos a 90º de flexão e tracionamos a tíbia anteriormente e posteriormente (SOLOMON et al., 2002).

Os testes de “stress” em valgo e “stress” em varo são realizados com o objetivo de verificar a integridade dos ligamentos colateral medial e lateral respectivamente. Para testar o colateral medial aplica-se uma força na região medial distal da tíbia enquanto empurra-se a parte de fora do joelho para dentro como se tentássemos abrir o compartimento medial da articulação e para testar o colateral lateral aplica-se uma força na região lateral distal da tíbia enquanto empurra-se a parte de dentro do joelho para fora como se tentássemos abrir o compartimento lateral da articulação. Para ambos estes testes, o paciente é colocado em decúbito dorsal com flexão de aproximadamente 30º de joelho. Se for notada a abertura de algum dos compartimentos é possível que haja a lesão do ligamento colateral testado. Para verificar lesão de algum dos ligamentos colaterais associada com o ligamento cruzado posterior, faz-se este mesmo teste porém com o joelho em extensão total e se notada a abertura do compartimento testado, pode-se suspeitar de lesão associada (SOLOMON et al., 2002).

Dos diagnósticos por imagem, a ressonância magnética computadorizada é a que apresenta melhor definição de imagem para estruturas moles. Porém é considerado um exame de alto custo para o paciente sendo realizado apenas em casos especiais onde diversas possibilidades de diagnóstico foram descartadas (MCCARTY et al., 2002).

Tratamento conservador - Fisioterapia

 Uma ruptura meniscal incompleta ou pequena (5 mm), se estável e periférica sem outra condição patológica, como um ligamento cruzado anterior rompido, pode ser tratada conservadoramente com possíveis bons resultados (BROWN e NEWMANN, 2001).

Na maioria dos casos, especialmente nas lesões degenerativas, o tratamento deve ser conservador de início, pois a maior parte dos pacientes poderá beneficiar-se com esta abordagem (AMATUZZI et al., 1998).

O tratamento conservador inclui o uso de anti-inflamatórios não hormonais, cinesioterapia (enfatizando o fortalecimento de quadríceps), eletroterapia e punção. As diferentes modalidades físicas utilizadas na fisioterapia visam diminuir o derrame articular, quando presente, a dor e a incapacidade funcional. Na meniscopatia degenerativa, o derrame articular nem sempre é o mais importante, estando o edema geralmente presente, dessa maneira, a utilização de calor profundo através de ondas curtas ou ultra-som está indicada. Na sequência deve-se utilizar crioterapia para obtenção de vaso-constrição superficial e analgesia, permitindo que sejam instituídos exercícios isométricos leves e alongamento com menor intensidade de dor e diminuindo a possibilidade de piora do edema (AMATUZZI et al., 1998).

Opostamente às lesões degenerativas, nas lesões traumáticas do jovem o componente de derrame articular costuma ser o mais significativo, devendo-se evitar o calor profundo que pode piorá-lo. Nessa situação a corrente dinâmica é mais adequada por estimular o fluxo sanguíneo, incrementando o metabolismo local e favorecendo a absorção do derrame. Da mesma forma, a crioterapia é utilizada previamente aos alongamentos e exercícios isométricos, tanto em cadeia fechada como aberta. Com a melhora da força muscular e amplitude de movimentos institui-se também o trabalho de propriocepção, que com frequência encontra-se comprometido nesses casos (AMATUZZI et al., 1998).

Tratamento cirúrgico

 A cirurgia é indicada quando observamos nos exames uma lesão traumática extensa e/ou degenerativa de caráter debilitante, onde em ambos os casos o tratamento conservador não apresentou bons resultados (SOLOMON et al., 2002).

O tratamento cirúrgico pode ser feito de duas maneiras considerando o modo de reparo a ser feito. Pode ser feita uma sutura meniscal que preserva o menisco lesado pois não há retirada de nenhuma de suas partes ou então a meniscectomia que pode ser parcial ou total. A do tipo parcial é feita para a retirada do menisco de maneira mais econômica possível visando a manutenção do máximo de sua estrutura e conformação original. Em casos em  que a lesão é muito extensa, não sendo possível a retirada de apenas uma parte do menisco, o menisco inteiro é retirado (meniscectomia total), já que se o menisco for mantido com uma conformação deficitária os resultados podem não ser favoráveis (HIGUCHI et al., 2000).

Reabilitação pós meniscectomia parcial

 A progressão dos programas de reabilitação seguidos de uma lesão e/ou cirurgia deve ocorrer em uma sequência lógica. Frequentemente, há uma sobreposição das fases dessa progressão, como, por exemplo, dar ênfase no reforço muscular sem que a amplitude de movimento completa e a flexibilidade tenham sido restauradas. A progressão do paciente deve ser individualizada, o que depende da natureza da lesão e da cirurgia, dos princípios de cicatrização tecidual, dos sinais e sintomas individuais e da resposta do paciente ao tratamento, porque cada pessoa apresenta capacidades físicas, mentais e de cicatrização diferentes umas das outras. Deve-se permitir um tempo adequado para a cicatrização e remodelamento tecidual, mas sem descuidar da mobilidade. Durante a reabilitação, devem-se ter cuidados para não elaborar tratamentos muito agressivos, os quais são sinalizados por dor constante e edema após a fisioterapia, levando à regressão do progresso do paciente. Assim, os protocolos amplamente apresentados em diversas literaturas devem ser usados como um guia para o tratamento e não como um “livro de receitas” (VEZZANI, 2003).

A primeira fase da reabilitação pós meniscectomia parcial consiste em analgesia (crioterapia), diminuição do edema, recrutamento do quadríceps (estimulação elétrica neuromuscular), mobilização patelar, exercícios para aumentar a ADM e a flexibilidade. Esta fase tem duração de aproximadamente uma semana e tem como objetivo analgesia, ADM de extensão plena e condicionamento do quadríceps (WEBER e WARE, 2000). É indicado para pacientes com lesão degenerativa fazer apoio parcial do membro operado com uma semana de pós-cirúrgico, enquanto pacientes com lesão traumática podem iniciar o apoio parcial no 2º dia de P.O. (HIGUCHI et al., 2000).

O início da segunda fase necessita que o paciente esteja com a dor diminuída e ADM de extensão plena. Consiste de diminuição de edema, exercícios de alongamento, flexibilidade e fortalecimento (exercícios de flexão, adução e abdução do quadril com o joelho em extensão e exercícios de extensão de joelho com carga mínima). Esta fase tem como objetivo ganho de ADM plena de extensão e flexão e ausência de dor aos movimentos ativos resistidos (WEBER e WARE, 2000).

Na terceira fase são iniciados os exercícios de propriocepção com o objetivo de recuperar a coordenação do movimento articular e preparar o membro para movimentos variados. São mantidos os exercícios de flexibilidade, alongamento e fortalecimento, e dá-se ênfase ao fortalecimento de quadríceps. O objetivo desta fase é a volta às atividades funcionais (WEBER e WARE, 2000).


Autor: Fernando Lazzarin Bavaresco – internet


Seja o primeiro a comentar

Postar um comentário

Identifique-se para uma troca saudável

Como fazer download no 4shared

Termos de uso

Ano IX - © Tânia Marchezin - Fisioterapeuta - Franca/SP

  ©Template Blogger Green by Dicas Blogger .

TOPO