Lúpus eritematoso sistêmico e fisioterapia

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Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES) é uma doença inflamatória crônica, multissistêmica, de etiologia desconhecida e de natureza auto-imune. (SATO, et al., 2002; VELÁZQUEZ, 2005).

Segundo Marck (2008), uma pessoa que tem o LES desenvolve auto-anticorpos, ou seja, anticorpos que reagem contra as suas células normais, podendo consequentemente afetar a pele, as articulações, rins e outros órgãos, sendo por isso considerada uma doença auto-imune, já que o organismo desenvolve uma resposta imunológica contra componentes próprios aparentemente saudáveis.

Apresenta períodos de remissões agudas e crônicas, podem apresentar distúrbios na imunidade humoral e celular. Fatores genéticos, ambientais e hormonais podem desempenhar algum desequilíbrio do sistema imune, com a produção de auto-anticorpos, alguns dos quais comprovadamente participam da lesão tecidual (SATO, et al., 2002; AYACHE e COSTA, 2005; VELÁZQUEZ, 2005).

Incidência

Cerca de 90% dos indivíduos com lúpus são mulheres na idade reprodutiva, iniciando-se mais comumente entre 15 e 40 anos, numa proporção de nove a dez mulheres para um homem com idades entre 15 e 40 anos, mas as crianças, sobretudo as meninas, homens e mulheres idosos também podem ser afetados (SATO, et al., 2002; VELÁZQUEZ, 2005).

No Brasil, o único dado de incidência de LES é na cidade de Natal, Rio Grande do Norte, onde indicava uma estimativa de 8,7 casos novos por 100.000 habitantes, no ano de 2000 (VILAR, RODRIGUES e SATO, 2003).

Etiologia

O LES é uma doença complexa, e sua causa é desconhecida, provavelmente tem como causa uma combinação de genética, ambiente, e possivelmente fatores hormonais (SKARE, 2007; POLESE, 2009).

Características Clínicas

O acometimento de diversos órgãos e/ou sistemas pode ocorrer de forma simultânea ou sequencial. A frequência dos diversos acometimentos varia conforme a composição étnica e o tempo de evolução da doença (POLESE, 2009).

Segundo Polese, (2009), cada pessoa com LES tem sintomas levemente diferentes, que podem variar desde leves a severos, e podem aparecer e desaparecer com o tempo. Porém, alguns dos sintomas mais comuns de lúpus incluem artrite, febre sem explicação, e fadiga extrema.

Podem aparecer feridas na face, orelhas, braços, ombros, peito e mãos. Uma vez que muitas pessoas com lúpus são sensíveis à luz solar, as feridas na pele geralmente aparecem primeiramente ou pioram depois da exposição ao sol. Algumas pessoas também apresentam dor de cabeça, tontura, depressão. Alguns sistemas do corpo também podem ser afetados pelo LES, como: sistema renal, sistema respiratório, sistema nervoso central, e sistema cardiovascular (COUTO, et al., 2008; POLESE, 2009).

Diagnóstico

O diagnóstico do LES pode ser difícil, pode levar meses, ou até anos, para que os médicos reúnam os sintomas para diagnosticar essa doença complexa com precisão. O diagnóstico é baseado em exames clínicos e de  laboratório. Entre os critérios clínicos, o Ministério da Saúde (MS) relaciona a fotossensibilidade, úlceras orais, artrite, nefrite, alterações neurológicas. Entre os critérios laboratoriais, o MS aponta alterações hematológicas, imunológicas e anticorpo antinuclear (SATO, et. al, 2002; POLESE, 2009).

Existem onze critérios diagnósticos para o LES, e para confirmação deste é necessário que o paciente apresente pelo menos quatro dessas características (SATO, et. al, 2002; POLESE, 2009).

- Eritema malar: eritema fixo, plano ou elevado, sobre as eminências malares, tendendo a poupar sulco nasolabial.

- Lesão discóide: placas elevadas, eritematosas, com descamação ceratótica e crostículas; cicatrizes atróficas podem aparecer em lesões antigas.

- Fotossensibilidade: eritema cutâneo, às vezes maculopapular, como resultado de uma exposição solar.

- Úlceras orais: ulceração oral ou nasofaringeana, indolor, observada pelo médico. Artrite: artrite não erosiva, envolvendo duas ou mais articulações periféricas.

- Serosite: pleurite ou pericardite documentada por exames radiológicos.

- Alteração Renal (Nefrite): proteinúria maior que 0,5g/24 h, presente em 3 amostras, e/ou alterações no sedimento urinário (hematúria, cilindros granulosos).

- Distúrbio neurológico: convulsões e psicose (descartando distúrbios metabólicos, infecção ou uso de medicações).

- Alterações hematológicas: anemia hemolítica, auto-imune, com reticulocitose, ou Leucopenia: GB < 4.000 cel/mm3, em 2 ou mais ocasiões, ou linfopenia: linfócitos < 1.500 cel/mm3, em 2 ou mais ocasiões ou trombocitopenia: plaquetas < 100.000 cel/mm3, na ausência de drogas desencadeadoras.

- Alterações imunológicas: presença de anticorpos, como anticardiolipina, ou de anticorpos contra DNA nativo, ou de anticorpos contra antígeno nuclear Sm, ou teste para Lues falsamente positivo, confirmado com teste de fluorescência, com anticorpo contra o Treponema pallidum (FTAbs), negativo.

- Fator antinuclear (FAN): títulos anormais de anticorpo antinuclear, por imunofluorescência ou teste equivalente, na ausência de utilização de drogas indutoras de LES (SATO, et. al, 2002; POLESE, 2009). A fisioterapia é utilizada para prevenir surtos ou tratá-los quando ocorrem e também reduzir os danos aos órgãos e outros tecidos.

Tratamento

O tratamento do LES deve ser de forma global, tendo como medidas gerais a educação do paciente e da família quanto a gravidade da doença, os recursos para o seu tratamento, a importância da atividade física. A necessidade de apoio psicológico, obter uma dieta balanceada, evitar fotoproteção e o tabagismo também são medidas que devem ser tomadas (POLESE, 2009).

Tratamento fisioterapêutico

Um dos motivos mais importantes do tratamento fisioterapêutico é manter habilidade para as atividades funcionais, o que depende da capacidade física do indivíduo, sujeita a muitas variáveis, como, alterações na função cardiorrespiratória, força muscular e flexibilidade (SKARE, 2007; POLESE, 2009).

Para grande maioria das pessoas, um tratamento efetivo pode minimizar os sintomas, reduzir as inflamações e manter as funções do corpo íntegras. Medidas preventivas podem reduzir os riscos de uma crise. A focalização do tratamento é baseada em necessidades e sintomas específicos de cada pessoa. Pelo fato das características e do curso do Lúpus variar significativamente de pessoa para pessoa, é importante enfatizar que uma avaliação médica constante é essencial para assegurar um diagnóstico e tratamento adequados (NOGUEIRA, et.al, 2009).

Como o lúpus não é incapacitante, salvo raras exceções, a fisioterapia em seu tratamento visa prevenir problemas e restaurar o equilíbrio osteomuscular. O paciente deve sempre fazer exercícios, para prevenir que a musculatura fique hipotrofiada. Devem-se trabalhar todas as articulações do corpo, e estar sempre atento ao quadro clínico do paciente, pois medidas fisioterápicas que podem aliviar algum dos problemas decorrentes podem vir a ser uma contra indicação de algum outro quadro clínico (NOGUEIRA, et. al, 2009).

Os programas de exercícios para o LES devem enfatizar a força e a resistência, com exercícios aeróbicos de baixo impacto. Os programas devem incluir fortalecimentos isotônicos e isométricos da musculatura adjacente as grandes articulações e manutenção da amplitude de movimento, mas se a necrose avascular estiver presente, apenas os exercícios isométricos são indicados (SKARE, 2007; POLESE, 2009).

A diminuição da capacidade aeróbica é comum nos pacientes com LES e é provável que sua causa seja o descondicionamento dos músculos periféricos. O descondicionamento físico e a fadiga rápida em pacientes com LES pode ser resultado da difusão danificada do oxigênio nos músculos  periféricos inflamados nos pacientes com a doença ativa (SKARE, 2007; POLESE, 2009).

Embora o prognóstico de pacientes com LES tenha melhorado muito nas últimas décadas, muitos pacientes continuam não respondendo à terapêutica atualmente utilizada (NOGUEIRA, et al., 2009).

Geralmente pacientes submetidos a tratamento fisioterapêutico junto com o tratamento medicamentoso e apoio psicológico, apresentam um quadro mais estável da doença (SKARE, 2007; NOGUEIRA, et al., 2009; POLESE, 2009).

Sugestão de protocolo fisioterapêutico baseado em cinesioterapia e hidrocinesioterapia.

Cinesioterapia

Fortalecimento de flexores de ombro com bastão sem carga (2x10);

Fortalecimento dos membros superiores por meio das diagonais do método Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva com faixa elástica verde (2x10);

Fortalecimento de bíceps braquial com halter de 1kg (2x10);

Fortalecimento de músculos rotadores internos e externos de ombro com faixa elástica rosa (3x10);

Fortalecimento dos músculos dorsiflexores e platiflexores de tornozelo com faixa elástica verde (2x10);

Fortalecimento de músculos adutores de coxa com bola (2x10);

Fortalecimento dos flexores e extensores de joelho com caneleira 1kg (2x10);

Fortalecimento de punhos com halter 500g (2x10);

Fortalecimento de dedos com digiflex amarelo e fortalecedor de dedos (1x10);

Mobilizações articulares passivas de tornozelos, punhos, metacarpos, metatarsos e falanges;

Exercícios de equilíbrio, propriocepção e transferência de peso no balance pad e cama elástica;

Pompagens das regiões cervical, escapular, peitoral e sacral;

Alongamentos ativos globais no final da sessão dos principais grupos musculares dos membros superiores e inferiores e de tronco (15 segundos cada grupo muscular);

Hidrocinesioterapia 

Marcha estacionária (3 minutos);

Fortalecimento de músculos flexores, extensores, adutores e abdutores de quadril, flexores e extensores de joelhos, flexores, extensores, adutores e abdutores de ombro com flutuadores (2x10);

Mini agachamentos, progredindo para mini agachamentos associado a fortalecimento de músculos adutores de coxa com uma bola de voleibol entre as coxas (2x10);

Bicicleta estacionária em decúbito dorsal com flutuadores na região escapular (5 minutos);

Saltos alternados (2x10);

Exercício de “sky cross-country” (2 minutos), que são movimentos de flexão e extensão dos membros superiores e inferiores contralaterais, alternadamente;

Caminhada em torno da piscina de frente e de costas (2 voltas ao redor da piscina);

Alongamentos finais dos principais grupos musculares dos membros superiores e inferiores e de tronco, de modo ativo assistido (15 segundos cada grupo muscular).

Fonte: Atuação fisioterapêutica no tratamento de lúpus eritematoso sistêmico - FERREIRA, Natalie Cardoso de Almeida e ZUTTIN, Roberta silva - internet