Artrite reativa


A artrite reativa é uma artrite não-purulenta aguda que surge como complicação de uma infecção localizada em outro lugar do corpo que não as articulações.

Recentemente, esse termo tem sido utilizado para se referir a todas as espondiloartropatias resultantes de infecções intestinais ou urogenitais, que ocorrem predominantemente em indivíduos com o antígeno de histocompatibilidade HLA-B27.

Incluída nesta categoria encontra-se a síndrome de Reiter.

Em 1916, Reiter descreveu um paciente que, após um episódio de disenteria, desenvolveu uma doença sistêmica com poliartrite, conjuntivite e uretrite não-gonocóccica. Manifestações clínicas adicionais, principalmente lesões mucocutâneas, foram posteriormente identificadas como frequentes nessa síndrome.

A identificação de espécies bacterianas capazes de ativar a síndrome de Reiter e a descoberta de que ¾ dos pacientes possuíam o antígeno HLA-B27 unificaram o conceito de artrite reativa como uma síndrome clínica causada por agentes etiológicos específicos em um hospedeiro geneticamente susceptível.

Um espectro similar de manifestações também pode originar-se de infecções intestinais causadas por vários microorganismos tais como Shigella flexneri, Salmonella spp., Yersinia enterocolitica e Campylobacter jejuni. O principal agente das infecções genitais é a Clamydia trachomatis.

Parece que numerosas outras bactérias, vírus e parasitas também são capazes de causar artrite reativa, mas isso ainda não está confirmado.

Epidemiologicamente, as artrites reativas ocorrem predominantemente em indivíduos com o antígeno de histocompatibilidade HLA-B27 e com idade entre 18 e 40 anos.

As artrites desencadeadas por infecções intestinais não apresentam predisposição quanto ao sexo, mas aquelas originárias de uretrites sexualmente transmissíveis são mais comuns no sexo masculino.

A histologia sinovial é semelhante a qualquer outra artropatia inflamatória.

As manifestações clínicas da artrite reativa constituem um espectro que varia de uma monoartrite transitória a uma doença multissistêmica mais grave.

Na maioria dos casos, uma anamnese detalhada vai revelar uma história de infecção uma a quatro semanas antes da instalação da artrite reativa. Todavia, uma minoria dos pacientes, principalmente nos casos de recidiva, não vão apresentar evidências laboratoriais ou antecedentes de infecção.

Sintomas como fadiga, mal estar, febre e perda de peso são comuns.

Os sintomas musculoesqueléticos geralmente apresentam início súbito. A artrite é geralmente assimétrica e aditiva, com envolvimento de novas articulações ocorrendo em um período de poucos dias a semanas.

As articulações dos membros inferiores, principalmente as do joelho, do tornozelo, subtalar, metatarsofalangeanas e interfalangeanas dos artelhos, são os locais mais comumente envolvidos, mas os punhos e as mãos também podem ser acometidos.

A artrite pode ser particularmente dolorosa, e derrames articulares tensos podem ocorrer, principalmente no joelho.

A dactilite, ou “dedo em forma de linguiça”, uma tumefação difusa de um dedo ou artelho isolado, é uma característica diferencial tanto da artrite reativa quando da artrite psoriática.

Tendinite e fasciíte são lesões particularmente características que produzem dor em múltiplos sítios de inserção, especialmente no tendão de Aquiles, na fáscia plantar e ao longo do esqueleto axial.

A dor vertebral e a lombalgia são queixas bastante comuns e podem ser causadas por inflamação dos sítios de inserção, espasmo muscular, sacroileíte aguda ou artrite das articulações intervertebrais.

As doenças oculares também são comuns, podendo variar desde uma conjuntivite assintomática e transitória até uma uveíte anterior agressiva, que ocasionalmente mostra-se refratária ao tratamento e pode resultar em amaurose.

As lesões mucocutâneas são frequentes. Úlceras orais tendem a ser superficiais, transitórias e assintomáticas. As lesões de pele características (ceratodermia hemorrágica) consistem em vesículas que tornam-se hiperceratósicas e terminam formando crostas antes de desaparecerem. Comumente, elas se localizam nas regiões palmares e plantares mas podem ocorrer em outros lugares.

Nos pacientes HIV positivo, estas lesões podem ser extremamente graves e extensas ao ponto de dominar o quadro clínico.


Ceratodermia hemorrágica

Uma lesão na glande do pênis, denominada balanite circinada, é comum e consiste em vesículas que rompem-se rapidamente para formar erosões superficiais indolores. Nos indivíduos circuncizados, elas formam crostas semelhantes àquelas da pele.

Alterações ungueais são comuns e consistem em onicólise, descoloração distal e/ou hiperceratose umbilicada.

Manifestações menos frequentes da artrite reativa incluem defeitos de condução cardíaca, insuficiência aórtica, lesões do sistema nervoso central ou periférico e infiltrações pleuropulmonares.

Estudos de acompanhamento a longo termo mostraram que alguns dos sintomas articulares persistem em muitos, se não na maioria, dos pacientes com artrite reativa.

A recorrência da síndrome aguda é comum e até 25% dos pacientes ou se tornam incapazes de trabalhar ou são forçados a mudar de ocupação por causa da persistência dos sintomas articulares.

A espondilite anquilosante é uma sequela comum.

Os pacientes com HLA-B27 têm um prognóstico pior do que aqueles sem este antígeno de histocompatibilidade.

Laboratorialmente, a velocidade de hemossedimentação está elevada na fase aguda da doença. Uma anemia leve pode estar presente.

O líquido sinovial apresenta-se com características inflamatórias, mostrando uma contagem de leucócitos elevada com predomínio de neutrófilos.

Na maioria dos grupos étnicos, ¾ dos pacientes são HLA-B27+.

Apesar de ser incomum a persistência da infecção desencadeante na época da instalação da artrite reativa, ocasionalmente pode-se cultivar o agente etiológico.

Radiologicamente, no início da doença, as alterações podem estar ausentes ou confinadas a uma osteoporose justa-articular. Com o decorrer do tempo, erosões marginais e perda do espaço articular podem ser observadas nas articulações envolvidas.

Uma característica da doença é a periostite com neoformação óssea, assim como em todas as espondiloartropatias.

Todavia, o diagnóstico da artrite reativa é puramente clínico, devendo ser suspeitado em qualquer paciente com artrite ou tendinite inflamatória aguda, assimétrica e aditiva.

A avaliação de tais pacientes deve incluir cuidadoso questionamento incluindo possíveis antecedentes infecciosos predisponentes tais como um episódio de diarréia ou disúria.

Ao exame físico, deve-se prestar atenção na distribuição das articulações e tendões envolvidos, e na possibilidade de envolvimento extra-articular tais como os olhos, membranas mucosas, pele, unhas e genitália.

Apesar da tipagem para o HLA-B27 não ser necessária para confirmar o diagnóstico, ela tem importância no prognóstico em termos de gravidade, cronicidade e propensão para o desenvolvimento de uveíte e espondilite.

É particularmente importante diferenciar a artrite reativa da doença gonocóccica disseminada, pois ambas podem ser adquiridas sexualmente e estar associadas a uretrite.

A doença gonocóccica tende a envolver igualmente os membros superiores e os inferiores, enquanto a artrite reativa geralmente predomina nas extremidades inferiores. A dor nas costas é comum na artrite reativa mas não ocorre na doença gonocóccica.

Uma cultura positiva para o gonococo a partir da uretra ou do colo uterino não exclui a artrite reativa, mas a cultura de gonococos no sangue, em lesões epiteliais ou no líquido sinovial confirma o diagnóstico de doença gonocóccica disseminada.

Ocasionalmente, a única maneira definitiva de distinguir estas duas doenças é através do teste terapêutico a antibióticos.
A artrite reativa também compartilha diversas características em comum com a artropatia psoriática, incluindo a assimetria das artrites, a propensão em formar “dedos em linguiça”, o envolvimento ungueal, a associação com uveíte e as lesões de pele, que são indistinguíveis histologicamente.

O que diferencia essas duas patologias é a instalação geralmente gradual da artrite psoriática e a tendência em acometer primeiramente as extremidades superiores. Também, a artrite psoriática não está associada com úlceras orais, uretrite ou sintomas intestinais.

Apesar desta artrite apresentar algumas alterações radiográficas que não são encontradas na artrite reativa, elas ocorrem somente tardiamente no curso da doença e são de pequeno auxílio diagnóstico.

Terapeuticamente, a maioria dos pacientes com artrite reativa é beneficiada em algum grau com as drogas antiinflamatórias não-esteroidais. O medicamento inicial de escolha é a indometacina (75 a 150 mg por dia em doses fracionadas).

Dedo em “linguiça” - Dactilite

Estudos recentes mostraram que a administração prolongada de tetraciclinas de longa duração podem aliviar a artrite reativa induzida por Clamydia. Antigamente, acreditava-se que os antibióticos não tinham nenhum benefício.

Os pacientes com sintomas debilitantes refratários aos antiinflamatórios não-esteroidais podem responder a agentes imunossupressores como a azatioprina (1 a 2 mg/kg por dia) ou o metotrexato (7,5 a 15 mg por semana).

A tendinite pode ser tratada com o uso de glicocorticóides intralesional. A uveíte pode requerer tratamento agressivo com glicocorticóides para prevenir graves complicações.

As lesões de pele geralmente só requerem tratamento sintomático. Nos pacientes com HIV e artrite reativa, muitos dos quais possuem lesões de pele disseminadas, as lesões de pele parecem responder ao tratamento sistêmico com zidovudina (Azidotimidina®).

Os pacientes também devem ser orientados quanto a natureza da doença e quanto aos fatores que predispõe a sua recorrência.


Fonte: Romero, Frederico – UFPR

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