Espondilite anquilosante

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A espondilite anquilosante é um distúrbio inflamatório de causa desconhecida que afeta principalmente o esqueleto axial, mas as articulações periféricas e as estruturas extra-articulares também podem ser afetadas.

A enfermidade começa, habitualmente, na segunda ou terceira década e a sua prevalência em homens é de cerca de 2,5 a 5 vezes maior que nas mulheres.

Nestas, a espondilite anquilosante quase sempre não é diagnosticada devido à doença axial mais leve e às manifestações extra-articulares ocultas.

Achados epidemiológicos indicam que tanto fatores genéticos quanto ambientais desempenham algum papel na patogenia desta doença, principalmente com relação ao antígeno de histocompatibilidade HLA-B27.

A espondilite anquilosante também é conhecida como doença de Marie-Strumpell ou doença de Bechterew.

Manifestações clínicas

Os sinais e sintomas da espondilite anquilosante costumam ser observados pela primeira vez no final da adolescência ou no início da vida adulta.

O início insidioso de lombalgia e/ou rigidez matinal são, com frequência, os sintomas iniciais da doença.

A espondilite anquilosante caracteriza-se essencialmente por uma sacroiliite simétrica, bilateral, que surge na fase inicial da doença como uma dor localizada anatomicamente sobre as articulações sacroilíacas com eventual irradiação para a parte posterior da coxa.

Em geral, os pacientes também queixam-se de rigidez matinal prolongada que só é aliviada pelo aumento da atividade ou pela terapia antiinflamatória.

Em alguns pacientes, uma hipersensibilidade óssea generalizada pode acompanhar a lombalgia e a rigidez, enquanto que, em outros, pode ser a queixa predominante.

Os locais mais comuns incluem as junções costo-esternais, os processos espinhosos, as cristas ilíacas, os grandes trocânteres, as tuberosidades isquiádicas, os tubérculos tibiais e os calcanhares.

Trinta por cento dos pacientes com espondilite anquilosante apresentam oligoartropatia simétrica periférica. A sinovite do quadril pode ser destrutiva, podendo resultar em perda concêntrica do espaço articular, sobretudo nos homens. Outras articulações acometidas incluem os tornozelos, os punhos, os ombros, os cotovelos e as pequenas articulações das mãos ou dos pés.

Outras manifestações sistêmicas, como febre, anorexia e perda de peso, são raras no início da doença.

Com o comprometimento axial progressivo, a dor e a rigidez resultam em dificuldade na deambulação e nas atividades diárias.

O comprometimento da coluna cervical ocorre mais tardiamente, com limitação de movimentos resultante da rigidez axial e do espasmo muscular paravertebral.

Postura adquirida na espondilite anquilosante avançada

Na fase inicial da doença, observa-se frequentemente perda da lordose lombar normal. A flexão fixa para frente, sobretudo no quadril e pescoço, é observada após alguns anos de doença progressiva.

A expansibilidade torácica, medida pela diferença entre a inspiração máxima e a expiração forçada máxima no quarto espaço intercostal em homens ou logo abaixo da mama nas mulheres, geralmente apresenta-se diminuída nos pacientes com espondilite anquilosante (< 4 cm).

O teste de Schober serve para examinar a motilidade da coluna lombar.

Teste de Schober

Enquanto o paciente permanece em posição ortostática com os calcanhares juntos, marcam-se dois pontos, sendo um deles ao nível da quinta vértebra lombar e o outro 10 cm acima deste nível.

Com a flexão anterógrada máxima mede-se a distância entre essas marcas. A flexão vertebral normal expande a distância entre as duas marcas para mais de 15 cm enquanto a flexão em pacientes com espondilite e limitação do movimento vertebral resulta em uma extensão igual ou inferior a 14 cm.

A complicação mais séria da doença vertebral é a fratura de uma vértebra, que pode ocorrer até mesmo com um pequeno traumatismo.

A doença extra-articular na espondilite anquilosante acomete primariamente os olhos. A uveíte manifesta-se na forma de dor orbitária unilateral aguda, acompanhada de fotofobia, lacrimejamento e perda progressiva da visão se não for tratada.

Uveíte

É raro haver aortite, insuficiência aórtica e defeitos de condução. Outras manifestações pouco frequentes incluem valvopatia mitral, disfunção do miocárdio, pericardite, fibrose pulmonar e amiloidose.

A evolução da doença é extremamente variável, indo desde o indivíduo com rigidez discreta e uma sacroileíte radiograficamente duvidosa até o paciente com uma coluna vertebral totalmente fundida, artrite bilateral severa dos quadris e anquilose, acompanhada possivelmente por artrite periférica severa e manifestações extra-articulares.

As mulheres com espondilite anquilosante tendem a apresentar início tardio, menor comprometimento do quadril, doença axial menos agressiva, artrite mais periférica, osteíte púbica grave e maior incidência de doença isolada da coluna cervical.

Apesar da persistência da doença, a maioria dos pacientes com espondilite anquilosante consegue permanecer no emprego com atividades plenas. Apenas em alguns casos raros, a doença parece encurtar a vida do paciente, o que resulta, essencialmente, de traumatismos vertebrais e complicações do tratamento.

Exames complementares

Os exames laboratoriais confirmam a natureza inflamatória da doença através da elevação do VHS ou da proteína C-reativa, anemia da doença crônica ou ligeira elevação do nível de fosfatase alcalina.

O fator reumatóide e os anticorpos antinucleares estão sempre ausentes, a não ser quando produzidos por uma enfermidade coexistente independente da espondilite anquilosante.

O líquido sinovial proveniente das articulações periféricas inflamadas não difere nitidamente daquele de outras doenças articulares inflamatórias.

A determinação do HLA-B27 é raramente necessária para estabelecer o diagnóstico.

As radiografias geralmente demonstram sacroiliíte.

A primeira alteração radiográfica na articulação sacroilíaca é o borramento das margens corticais do osso subcondral, seguido por erosões e esclerose. Essas alterações são geralmente simétricas.

A tomografia computadorizada e a ressonância magnética podem detectar tais anormalidades muito mais precocemente do que a radiografia simples.

Diagnóstico

Atualmente, os principais critérios para o diagnóstico da espondilite anquilosante são:

1. História de lombalgia inflamatória

2. Limitação nos movimentos da coluna lombar tanto no plano sagital quanto no plano frontal

3. Diminuição da expansibilidade torácica

4. Presença radiográfica de sacroiliíte

De acordo com esses critérios, a presença de sacroiliíte associada a qualquer um dos outros três critérios é suficiente para o diagnóstico definitivo de espondilite anquilosante.

A determinação do HLA-B27 só é útil como um teste de apoio, pois a sua presença não é nem necessária nem suficiente para o diagnóstico, mas ela pode ser útil nos pacientes que ainda não desenvolveram alterações radiográficas.

O diagnóstico diferencial da espondilite anquilosante inclui as lombalgias mecânicas, degenerativas, metabólicas, infecciosas e neoplásicas.

Tratamento

O principal objetivo no tratamento da espondilite anquilosante é manutenção da postura e a preservação da amplitude de movimentos através de um programa de exercícios.

A maioria dos pacientes requer o uso de agentes antiinflamatórios para obter alívio sintomático suficiente para poder levar adiante o programa de exercícios.

No mundo inteiro, o medicamento mais comumente utilizado para a espondilite anquilosante é a indometacina (75 mg uma ou duas vezes ao dia), apesar de vários outros antiinflamatórios não-esteroidais também terem sido usados com sucesso na redução da dor e da rigidez desta moléstia.

A fenilbutazona (200 a 400 mg/dia) é considerada a droga mais efetiva no tratamento da espondilite anquilosante. Todavia, como ela possui sérios efeitos colaterais, como anemia aplástica e agranulocitose, ela só é recomendada em pacientes com doença grave em que os sintomas não respondem bem a outros medicamentos.

O tratamento da artropatia periférica pode ser feito com sulfasalazina (2 a 3 g/dia) ou metotrexato.

A principal indicação cirúrgica dos pacientes com espondilite é a sinovite do quadril.

Fonte: Romero, Frederico – UFPR