Espondilite anquilosante
A espondilite anquilosante é
um distúrbio inflamatório de causa desconhecida que afeta principalmente o
esqueleto axial, mas as articulações periféricas e as estruturas
extra-articulares também podem ser afetadas.
A enfermidade começa,
habitualmente, na segunda ou terceira década e a sua prevalência em homens é de
cerca de 2,5 a 5 vezes maior que nas mulheres.
Nestas, a espondilite
anquilosante quase sempre não é diagnosticada devido à doença axial mais leve e
às manifestações extra-articulares ocultas.
Achados epidemiológicos
indicam que tanto fatores genéticos quanto ambientais desempenham algum papel
na patogenia desta doença, principalmente com relação ao antígeno de
histocompatibilidade HLA-B27.
A espondilite anquilosante
também é conhecida como doença de Marie-Strumpell ou doença de Bechterew.
Manifestações clínicas
Os sinais e sintomas da
espondilite anquilosante costumam ser observados pela primeira vez no final da
adolescência ou no início da vida adulta.
O início insidioso de
lombalgia e/ou rigidez matinal são, com frequência, os sintomas iniciais da
doença.
A espondilite anquilosante
caracteriza-se essencialmente por uma sacroiliite simétrica, bilateral, que
surge na fase inicial da doença como uma dor localizada anatomicamente sobre as
articulações sacroilíacas com eventual irradiação para a parte posterior da
coxa.
Em geral, os pacientes
também queixam-se de rigidez matinal prolongada que só é aliviada pelo aumento
da atividade ou pela terapia antiinflamatória.
Em alguns pacientes, uma
hipersensibilidade óssea generalizada pode acompanhar a lombalgia e a rigidez,
enquanto que, em outros, pode ser a queixa predominante.
Os locais mais comuns
incluem as junções costo-esternais, os processos espinhosos, as cristas
ilíacas, os grandes trocânteres, as tuberosidades isquiádicas, os tubérculos
tibiais e os calcanhares.
Trinta por cento dos pacientes
com espondilite anquilosante apresentam oligoartropatia simétrica periférica. A
sinovite do quadril pode ser destrutiva, podendo resultar em perda concêntrica
do espaço articular, sobretudo nos homens. Outras articulações acometidas
incluem os tornozelos, os punhos, os ombros, os cotovelos e as pequenas
articulações das mãos ou dos pés.
Outras manifestações
sistêmicas, como febre, anorexia e perda de peso, são raras no início da
doença.
Com o comprometimento axial
progressivo, a dor e a rigidez resultam em dificuldade na deambulação e nas
atividades diárias.
O comprometimento da coluna
cervical ocorre mais tardiamente, com limitação de movimentos resultante da
rigidez axial e do espasmo muscular paravertebral.
Postura adquirida na
espondilite anquilosante avançada
Na fase inicial da doença,
observa-se frequentemente perda da lordose lombar normal. A flexão fixa para
frente, sobretudo no quadril e pescoço, é observada após alguns anos de doença
progressiva.
A expansibilidade torácica,
medida pela diferença entre a inspiração máxima e a expiração forçada máxima no
quarto espaço intercostal em homens ou logo abaixo da mama nas mulheres,
geralmente apresenta-se diminuída nos pacientes com espondilite anquilosante
(< 4 cm).
O teste de Schober serve
para examinar a motilidade da coluna lombar.
Teste de Schober
Enquanto o paciente
permanece em posição ortostática com os calcanhares juntos, marcam-se dois
pontos, sendo um deles ao nível da quinta vértebra lombar e o outro 10 cm acima
deste nível.
Com a flexão anterógrada
máxima mede-se a distância entre essas marcas. A flexão vertebral normal
expande a distância entre as duas marcas para mais de 15 cm enquanto a flexão
em pacientes com espondilite e limitação do movimento vertebral resulta em uma
extensão igual ou inferior a 14 cm.
A complicação mais séria da
doença vertebral é a fratura de uma vértebra, que pode ocorrer até mesmo com um
pequeno traumatismo.
A doença extra-articular na
espondilite anquilosante acomete primariamente os olhos. A uveíte manifesta-se
na forma de dor orbitária unilateral aguda, acompanhada de fotofobia,
lacrimejamento e perda progressiva da visão se não for tratada.
Uveíte
É raro haver aortite,
insuficiência aórtica e defeitos de condução. Outras manifestações pouco frequentes
incluem valvopatia mitral, disfunção do miocárdio, pericardite, fibrose
pulmonar e amiloidose.
A evolução da doença é
extremamente variável, indo desde o indivíduo com rigidez discreta e uma
sacroileíte radiograficamente duvidosa até o paciente com uma coluna vertebral
totalmente fundida, artrite bilateral severa dos quadris e anquilose,
acompanhada possivelmente por artrite periférica severa e manifestações
extra-articulares.
As mulheres com espondilite
anquilosante tendem a apresentar início tardio, menor comprometimento do
quadril, doença axial menos agressiva, artrite mais periférica, osteíte púbica
grave e maior incidência de doença isolada da coluna cervical.
Apesar da persistência da
doença, a maioria dos pacientes com espondilite anquilosante consegue
permanecer no emprego com atividades plenas. Apenas em alguns casos raros, a
doença parece encurtar a vida do paciente, o que resulta, essencialmente, de
traumatismos vertebrais e complicações do tratamento.
Exames complementares
Os exames laboratoriais
confirmam a natureza inflamatória da doença através da elevação do VHS ou da
proteína C-reativa, anemia da doença crônica ou ligeira elevação do nível de
fosfatase alcalina.
O fator reumatóide e os
anticorpos antinucleares estão sempre ausentes, a não ser quando produzidos por
uma enfermidade coexistente independente da espondilite anquilosante.
O líquido sinovial
proveniente das articulações periféricas inflamadas não difere nitidamente
daquele de outras doenças articulares inflamatórias.
A determinação do HLA-B27 é
raramente necessária para estabelecer o diagnóstico.
As radiografias geralmente
demonstram sacroiliíte.
A primeira alteração
radiográfica na articulação sacroilíaca é o borramento das margens corticais do
osso subcondral, seguido por erosões e esclerose. Essas alterações são
geralmente simétricas.
A tomografia computadorizada
e a ressonância magnética podem detectar tais anormalidades muito mais
precocemente do que a radiografia simples.
Diagnóstico
Atualmente, os principais
critérios para o diagnóstico da espondilite anquilosante são:
1. História de lombalgia
inflamatória
2. Limitação nos movimentos
da coluna lombar tanto no plano sagital quanto no plano frontal
3. Diminuição da
expansibilidade torácica
4. Presença radiográfica de
sacroiliíte
De acordo com esses
critérios, a presença de sacroiliíte associada a qualquer um dos outros três
critérios é suficiente para o diagnóstico definitivo de espondilite
anquilosante.
A determinação do HLA-B27 só
é útil como um teste de apoio, pois a sua presença não é nem necessária nem
suficiente para o diagnóstico, mas ela pode ser útil nos pacientes que ainda
não desenvolveram alterações radiográficas.
O diagnóstico diferencial da
espondilite anquilosante inclui as lombalgias mecânicas, degenerativas,
metabólicas, infecciosas e neoplásicas.
Tratamento
O principal objetivo no
tratamento da espondilite anquilosante é manutenção da postura e a preservação
da amplitude de movimentos através de um programa de exercícios.
A maioria dos pacientes
requer o uso de agentes antiinflamatórios para obter alívio sintomático
suficiente para poder levar adiante o programa de exercícios.
No mundo inteiro, o
medicamento mais comumente utilizado para a espondilite anquilosante é a
indometacina (75 mg uma ou duas vezes ao dia), apesar de vários outros
antiinflamatórios não-esteroidais também terem sido usados com sucesso na
redução da dor e da rigidez desta moléstia.
A fenilbutazona (200 a 400
mg/dia) é considerada a droga mais efetiva no tratamento da espondilite
anquilosante. Todavia, como ela possui sérios efeitos colaterais, como anemia
aplástica e agranulocitose, ela só é recomendada em pacientes com doença grave
em que os sintomas não respondem bem a outros medicamentos.
O tratamento da artropatia
periférica pode ser feito com sulfasalazina (2 a 3 g/dia) ou metotrexato.
A principal indicação
cirúrgica dos pacientes com espondilite é a sinovite do quadril.
Fonte: Romero, Frederico –
UFPR
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