A importância e atuação do fisioterapeuta na polineuropatia do paciente crítico -PPC
Apesar das amplas vantagens oferecidas
pela mobilização, o fisioterapeuta deve obedecer a critérios rígidos de
segurança, e alguns fatores devem ser sempre avaliados antes de qualquer
procedimentos. Como a escolha da melhor técnica, a intensidade, a frequência e
a duração do tratamento ou, ainda, saber o momento de aumentar o nível de
atividade ou mesmo quando interrompê-la, devem fazer sempre parte do cotidiano
do terapeuta.
A
mobilização sem critérios pode submeter o paciente a riscos desnecessários.
São
considerados critérios cardiovasculares importantes para iniciar a mobilização:
·
Frequência
cardíaca (FC) <50% da FC Máxima;
·
pressão
arterial sistólica (PAS) entre 90 e 170mmhg;
·
pacientes
que não necessitem de medicamentos vasopressores;
· ausência
de arritmias descontroladas, angina instável, infarto agudo do miocárdio
recente ou disfunções cardíacas importantes;
·
ausência
de recentes mudanças no eletrocardiograma (ECG) de repouso.
São
considerados critérios respiratórios importantes para iniciar a mobilização:
·
possibilidade
de se manter a VM durante o tratamento;
· relação entre a pressão arterial de oxigênio (PaO2) e
fração inspirada de oxigênio (FiO2) – PaO2 / FiO2 > 300;
·
saturação
periférica de oxigênio (PaO2) > 90%;
·
FiO2
menor ou igual 55%;
·
PaO2
> 60mmhg;
·
pressão
arterial de gás carbônico (PaCO2) de 50-55mmhg;
·
ventilação
minuto pelo peso corporal > 150L/kg;
·
frequência
respiratória (FR) até 30 ciclos/minuto em suporte ventilatório adequado;
Outros
parâmetros clínicos, como os descritos a seguir, devem ser avaliados para se
tomar a decisão de quando iniciar ou até quando manter um protocolo de
mobilização de forma segura.
·
Hemoglobina
> 7g/dL;
·
alterações
da coagulação (plaquetas > 20.000 células/mm³);
·
temperatura
corporal <38°C ;
·
excesso
de peso deve ser gerenciado (cuidado especial deve ser dado aos pacientes com
índice de massa corporal – IMC >35kg/m²);
·
nível
de glicose no sangue 3,5-20mmol/L;
·
avaliação
exaustiva de paciente que referem dor, fadiga, falta de ar;
·
pressão
intracraniana (PIC) < 20mmhg;
Após
iniciada a mobilização, alguns critérios de segurança devem ser avaliados para
interrupção das atividades, como:
·
variação
da pressão arterial em 20% da atual;
·
aumento
excessivo da FC;
·
batimentos
cardíacos ectópicos ou presença de arritmias;
·
diminuição
importante da relação PaO2/FiO2 ou da SpO2;
·
ansiedade
importante ou sinais de desconforto importantes.
Além
dos antecedentes pessoais, o fisioterapeuta deve possuir conhecimento adequado
para desenvolver a técnica proposta a ter uma equipe de apoio para qualquer
eventualidade, sempre priorizando a segurança.
Tipos de
intervenções capazes de promover a reabilitação e a preservação da
funcionalidade na PPC
Alguns
protocolos estão sendo criados para a reabilitação precoce destes pacientes.
Protocolo cinesioterapêutico Laufer em pacientes que fizeram uso prolongado de
corticóides e curare – (polineuropatia do paciente crítico)15 que
consiste das seguintes etapas:
1) Testes diário de reflexo;
2) Durante o período de sedação é
realizado a cinesioterapia Motora Passiva segundo respaldo científico do artigo
Neural Substrate for the effects of passive training on sensoriomotor crtical
representation: a study with functional magnetic resonance imaging in healthy
subjects. Eles defendem que o movimento passivo repetido apresenta
representação cortical observado no exame de ressonância magnética. Além disto,
o trabalho passivo mantém integras as estruturas articulares durante o período
prolongado de imobilização no leito realizado na UTI;
3) Quando o paciente inicia a internação
com o meio ambiente estabelece-se a Cinesioterapia Motora Ativa Assistida,
visando o aumento de força e resistência muscular localizada;
4) Trabalha-se com Facilitação
Neuromuscular Proprioceptiva dando ênfase ao reflexo de estiramento e quando
necessário utiliza-se a crio-estimulação;
5) Inicia-se a Cinesioterapia Ativa
Livre, seguida da Cinesioterapia Resistida, controle de tronco e do
ortostatismo;
6) Finaliza-se o trabalho com a
deambulação pelo quarto e depois no corredor.
A
mobilização modificado de Morris e colaboradores segue uma proposta de
protocolos que traz cinco níveis de mobilização, iniciando no estágio I, com o
paciente inconsciente, por meio do alongamento passivo e da mobilização passiva
dos membros inferiores (MMII) e superiores (MMSS) até o estágio V, em que o
paciente poderá ser transferido ativamente para a poltrona e iniciar a
deambulação assistida.
Estágio I (paciente inconsciente)
Enquanto
o paciente estiver inconsciente, deve ser realizado alongamento passivo para os
músculos dos MMSS e MMII.
As
mobilizações passivas podem ser feitas em todas as articulações dos MMSS e MMII, no mínimo, duas vezes ao
dia. Para cada articulação, podem ser realizadas dez mobilizações em todo arco
de movimento.
Também
deve ser realizado o posicionamento articular, em que o paciente será deixado
em posição neutra.
Estágio II (paciente consciente)
Quando
o paciente obedecer comandos para abrir os olhos, direcionar o olhar, abrir a
boca e protrair a língua, ele poderá ser classificado como passível de
interação. O avanço para o nível II também exige do paciente um grau de força 2
para os MMSS.
Neste
nível, além das mobilizações realizadas anteriormente, pode-se iniciar
exercícios ativo-assistidos e ativos-livres nas mesmas articulações. Também pode-se exigir do paciente a
manutenção da posição sentada por 20 minutos, duas vezes ao dia.
Estágio III
Com
a melhora da força muscular para os MMSS acima de 3, os pacientes podem
realizar os mesmos exercícios do nível anterior, sendo primeiro contra
gravidade e segundo com auxílio de peso. Pode também ser realizada transferência
para a beira do leito e cicloergometria para MMII por 3, 5 e 10 minutos com a
escala de borg entre 16, 17
Estágio IV
No
penúltimo estágio do programa de mobilização, caso o paciente possa realizar a
flexão de quadril e a extensão do joelho contra gravidade, ou seja, apresentar
grau de força muscular para o quadríceps maior ou igual a 3, ele poderá ser
transferido do leito para a cadeira e manter-se em ortostatismo.
Estágio V
No
último estágio do programa de mobilização, o paciente pode ficar na postura
ortostática e realizar os mesmos exercícios do nível IV com adição de
exercícios de equilíbrio, transferência de peso para os lados, para frente,
para trás e a deambulação assistida.
Outra
estratégia importante nos protocolos de mobilização é o posicionamento
funcional, utilizado de forma passiva ou ativa, com benefícios na estimulação
neuromusculoesquelética, no controle autonômico, melhorando o estado de alerta
e promovendo estimulação vestibular, além de facilitar uma boa resposta à
postura antigravitacional, prevenindo contraturas musculares e edema linfático
e minimizando os efeitos adversos da imobilização prolongada no leito.
Tem-se
utilizado períodos de interrupção sistemática da sedação com o objetivo de
facilitar a realização da atividade física e permitir que o paciente possa
mobilizar-se ativamente, possibilitando a avaliação da capacidade funcional dos
pacientes, o que irá ajudar a determinar a intensidade do exercício.
Outro
tipo de intervenções que vem sendo discutido é a eletroestimulação
neuromuscular no paciente crítico, onde vem ganhando destaque na melhora da
função muscular e na prevenção das alterações musculares.
Em
pacientes incapazes de realizar contração muscular voluntária, como acontece
nos pacientes críticos na fase aguda, a eletroestimulação neuromuscular (ENM)
pode ser utilizada como recurso fisioterapêutico para prevenir hipotrofia e
melhorar a função muscular por meio da estimulação elétrica de baixa voltagem
de nervos motores periféricos, proporcionando contração muscular involuntária e
aumento da capacidade muscular oxidativa.
A
ENM isoladamente promove envolvimento de menor massa muscular quando comparada
ao exercício ativo. Porém alguns estudos demonstraram que o programa combinado
de ENM com exercícios físicos aumenta significativamente a força muscular se
comparados com programas de exercícios isolados.
O
treinamento muscular com eletroestimulação trazem alguns efeitos como:
prevenção da atrofia muscular; aumento da massa e força musculares; melhora da
capacidade oxidativa do músculo e aumento da resistência aeróbica; aumento do
suplemento sanguíneo muscular; modificação da tipologia das fibras musculares;
redução de edema e inflamação sistêmica; melhora da capacidade física ao
exercício; e melhora na qualidade de vida.
Gerovasili
e colaboradores demonstraram que a implementação precoce (a partir do segundo
dia de internação) de um programa diário de 45 minutos de ENM de MMII foi bem
tolerada e capaz de atenuar a perda de massa muscular em pacientes críticos
observada por meio da ultrassonografia.
Gerovasili
e colaboradores, em um outro estudo,observaram que a ENM também foi capaz de
induzir efeitos agudos sobre a microcirculação sistêmica em pacientes críticos.
Esses efeitos foram demonstrados pelo aumento da perfusão sanguínea na
musculatura tênar logo após a aplicação de 45 minutos de ENM em MMII de
pacientes críticos.
É
possível que citocinas inflamatórias (por exemplo,interleucinas-IL-6),
liberadas pela aplicação local da ENM e posteriormente distribuídas pela
corrente sanguínea, possam ser responsáveis pelo efeito sistêmico da ENM. Esses
achados podem justificar o uso da ENM como uma importante ferramenta
terapêutica para prevenir a polineuropatia do paciente crítico.
Routsi
e colaboradores verificaram que a aplicação precoce e diária da ENM em
pacientes críticos com escore de Acute Phisiology And Chronic Health Evoluation
(APACHE- II) > 13, inclusive sob o uso de corticosteroides e bloqueadores
neuromusculares, pode ter prevenido o desenvolvimento da polineuropatia do
paciente crítico. Nesse estudo, o protocolo de ENM para os MMII contribuiu para
manter a função muscular periférica avaliada pelo escore de força muscular do
MRC, e também o tempo de desmame da VM.
A
aplicação da ENM como método de treinamento muscular periférico em pacientes
críticos apresenta algumas vantagens, como:
·
Fácil
aplicação;
·
Segurança
e boa tolerância;
·
Dispensa
da cooperação do paciente, permitindo treinamento em pacientes inábeis para
realizar exercícios ativos;
·
Possibilidade
de aplicação imediatamente após a admissão do paciente na UTI;
·
Promoção
de menor estresse sob os sistemas cardiovascular e respiratório do que os exercícios
ativos em pacientes muito limitados.
Também serão citadas algumas
intervenções relacionadas com as condições respiratória do sistema pulmonar.
Como: remoção de secreção e a prevenção e restauração de atelectasias.
a)
Terapia de remoção de secreção
A
terapia de higiene brônquica (THB) é um conjunto de intervenções de promover ou
auxiliar o paciente na remoção de secreções das vias aéreas. Na terapia
intensiva tem sido direcionada aos pacientes sob ventilação espontânea ou VM.
Em sua indicação devem ser considerados alguns aspectos, entre eles: o
diagnostico funcional; o impacto sobre a função pulmonar; se o paciente
experimenta dificuldade na expectoração; nível de cooperação e desempenho; a
interação de maior efeito e menor dano; o custo operacional; a preferência do
paciente.
O
posicionamento e a mobilização são intervenções de primeira linha e devem
permear as demais intervenções, oferecendo segurança com baixo custo
operacional, tendo impacto na função muscular, distribuição ventilatória, clearance
mucociliar, oxigenação e a regionalização da capacidade residual funcional
(CRF), com efeito protetor na hiperdistensão alveolar.
b)
Terapia de expansão pulmonar
A
terapia de expansão pulmonar tem por objetivo principal incrementar o volume
pulmonar através do aumento do gradiente de pressão transpulmonar, seja por
redução da pressão pleural ou por aumento na pressão intra-alveolar.
O
uso de dispositivos ou equipamentos que gerem pressão positiva nas vias aéreas
pode ser aplicado somente na fase inspiratória, somente na fase expiratória ou
em ambas as fases da respiração. Neste grupo estão os dispositivos que
oferecem: respiração por pressão positiva intermitente (RPPI), pressão positiva
expiratória nas vias aéreas (expiratory positive airway pressure – EPAP),
pressão positiva contínua nas vias aéreas (continue positive airway pressure –
CPAP) e ventilação com dois níveis de pressões nas vias aéreas (Bi – level).
O
uso clínico da RPPI foi descrito pela primeira vez por Motley em 1947, sendo
seus objetivos principais o aumento do volume corrente e consequentemente
aumento do volume-minuto, otimizando as trocas gasosas.20 . É uma
técnica que pode ser utilizada para pacientes intubados e não-intubados e
consiste na aplicação de pressão positiva nas vias aéreas durante a fase
inspiratória. Pode ser realizada com ventiladores ciclados a volume, pressão,
tempo e fluxo ou com hiperinsuflador manual (ambú).
A
EPAP é uma técnica que consiste na aplicação de pressão positiva somente
durante a fase expiratória do ciclo respiratório, como válvulas spring-loaded,
que podem estar conectados a máscara, bocais ou diretamente a via aérea
artificial (VAA) dos pacientes. A pressão positiva expiratória final (positive
expiratory end pressure – PEEP) produzida promove aumento dos volumes
pulmonares e recrutamento alveolar.20
A
CPAP é obtida com gerador de fluxo podendo ser utilizada em pacientes em
ventilação espontânea com e sem VAA e consiste na aplicação de um nível de PEEP
associada a um fluxo inspiratório nas vias aéreas.20 Os benefícios
do uso da CPAP estão largamente descritos na literatura e estão diretamente
relacionados ao aumento da pressão alveolar e da CRF. Estes benefícios,
consequentemente, determinam recrutamento de alvéolos previamente colapsados.
O
Bilevel é um modo de ventilação não-invasiva que tem como característica a
utilização de dois níveis de pressão positiva, que são aplicadas na fase
inspiratória e expiratória, gerando aumento da prassão pulmonar. A pressão
aplicada durante a fase inspiratória é sempre maior que a expiratória, ocorra
aumento da pressão transpulmonar.
Na
atualidade, o Bilevel e a CPAP são recursos utilizados para expansão pulmonar,
contudo o Bilevel deve ser o recurso de primeira escolha devido a vantagem de
fornecer dois níveis de pressões separadamente. A CPAP não é capaz de aumentar
a ventilação alveolar, motivo pelo qual, na presença de hipercapnia, é dada
preferência ao uso da ventilação não-invasiva com dois níveis de pressões.
Nos
pacientes com uma VAA a hiperinsuflação manual ou com o ventilador promovem a expansão das unidades
pulmonares colapsadas por meio do aumento do fluxo aéreo para as regiões
atelectasiadas através dos canais colaterais, do mecanismo de interdependência
alveolar e da renovação do surfactante alveolar. Além disso, a ventilação
colateral as unidades alveolares obstruídas favorece o deslocamento das
secreções pulmonares das vias aéreas periféricas para regiões mais centrais,
promovendo a expansão das atelectasias. A oferta de volumes pulmonares maiores
pode aumentar a pressão transpulmonar e favorecer a expansão alveolar e a
desobstrução de vias aéreas.
A
utilização da PEEP como recurso na terapia de expansão pulmonar está diretamente
relacionada à melhora das trocas gasosas e da mecânica ventilatória devido a
sua capacidade de gerar aumento dos volumes pulmonares e recrutamento alveolar,
com incremento da CRF. Em pacientes sob VM, o aumento da PEEP é um dos recursos
que pode ser utilizado com estes objetivos.
O
posicionamento deve estar sempre associado a outros recursos considerando os
princípios fisiológicos e a mecânica respiratória. A expansão pulmonar é
favorecida pelas diferenças regionais de ventilação em espacial as regiões
não-dependentes. A pressão pleural mais negativa permite que os alvéolos das
regiões não-dependentes durante a fase expiratória tenham um volume maior e
mais estabilidade quando comparados aos alvéolos das regiões dependentes.
Deve-se levar em consideração este conhecimento ao serem utilizados todos os
recursos de expansão pulmonar, sejam eles em VM ou em ventilação espontânea,
para que sejam otimizados os recursos aplicados conjuntamente.
Fonte: Andréia Castro Neves - A
importância da fisioterapia na polineuropatia do paciente crítico
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