A importância e atuação do fisioterapeuta na polineuropatia do paciente crítico -PPC

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Apesar das amplas vantagens oferecidas pela mobilização, o fisioterapeuta deve obedecer a critérios rígidos de segurança, e alguns fatores devem ser sempre avaliados antes de qualquer procedimentos. Como a escolha da melhor técnica, a intensidade, a frequência e a duração do tratamento ou, ainda, saber o momento de aumentar o nível de atividade ou mesmo quando interrompê-la, devem fazer sempre parte do cotidiano do terapeuta.

A mobilização sem critérios pode submeter o paciente a riscos desnecessários.

São considerados critérios cardiovasculares importantes para iniciar a mobilização:

·     Frequência cardíaca (FC) <50% da FC Máxima;

·     pressão arterial sistólica (PAS) entre 90 e 170mmhg;

·     pacientes que não necessitem de medicamentos vasopressores;

· ausência de arritmias descontroladas, angina instável, infarto agudo do miocárdio recente ou disfunções cardíacas importantes;

·     ausência de recentes mudanças no eletrocardiograma (ECG) de repouso.

São considerados critérios respiratórios importantes para iniciar a mobilização:

·     possibilidade de se manter a VM durante o tratamento;

·  relação  entre a pressão arterial de oxigênio (PaO2) e fração inspirada de oxigênio (FiO2) – PaO2 / FiO2 > 300;

·     saturação periférica de oxigênio (PaO2) > 90%;

·     FiO2 menor ou igual 55%;

·     PaO2 > 60mmhg;

·     pressão arterial de gás carbônico (PaCO2) de 50-55mmhg;

·     ventilação minuto pelo peso corporal > 150L/kg;

·     frequência respiratória (FR) até 30 ciclos/minuto em suporte ventilatório adequado;

Outros parâmetros clínicos, como os descritos a seguir, devem ser avaliados para se tomar a decisão de quando iniciar ou até quando manter um protocolo de mobilização de forma segura.

·     Hemoglobina > 7g/dL;

·     alterações da coagulação (plaquetas > 20.000 células/mm³);

·     temperatura corporal <38°C;

·     excesso de peso deve ser gerenciado (cuidado especial deve ser dado aos pacientes com índice de massa corporal – IMC >35kg/m²);

·     nível de glicose no sangue 3,5-20mmol/L;

·     avaliação exaustiva de paciente que referem dor, fadiga, falta de ar;

·     pressão intracraniana (PIC) < 20mmhg;

Após iniciada a mobilização, alguns critérios de segurança devem ser avaliados para interrupção das atividades, como:

·     variação da pressão arterial em 20% da atual;

·     aumento excessivo da FC;

·     batimentos cardíacos ectópicos ou presença de arritmias;

·     diminuição importante da relação PaO2/FiO2 ou da SpO2;

·     ansiedade importante ou sinais de desconforto importantes.

Além dos antecedentes pessoais, o fisioterapeuta deve possuir conhecimento adequado para desenvolver a técnica proposta a ter uma equipe de apoio para qualquer eventualidade, sempre priorizando a segurança.

Tipos de intervenções capazes de promover a reabilitação e a preservação da funcionalidade na PPC

Alguns protocolos estão sendo criados para a reabilitação precoce destes pacientes. Protocolo cinesioterapêutico Laufer em pacientes que fizeram uso prolongado de corticóides e curare – (polineuropatia do paciente crítico)¹⁵ que consiste das seguintes etapas:

1)    Testes diário de reflexo;

2)    Durante o período de sedação é realizado a cinesioterapia Motora Passiva segundo respaldo científico do artigo Neural Substrate for the effects of passive training on sensoriomotor crtical representation: a study with functional magnetic resonance imaging in healthy subjects. Eles defendem que o movimento passivo repetido apresenta representação cortical observado no exame de ressonância magnética. Além disto, o trabalho passivo mantém integras as estruturas articulares durante o período prolongado de imobilização no leito realizado na UTI;

3)    Quando o paciente inicia a internação com o meio ambiente estabelece-se a Cinesioterapia Motora Ativa Assistida, visando o aumento de força e resistência muscular localizada;

4)    Trabalha-se com Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva dando ênfase ao reflexo de estiramento e quando necessário utiliza-se a crio-estimulação;

5)    Inicia-se a Cinesioterapia Ativa Livre, seguida da Cinesioterapia Resistida, controle de tronco e do ortostatismo;

6)    Finaliza-se o trabalho com a deambulação pelo quarto e depois no corredor.

A mobilização modificado de Morris e colaboradores segue uma proposta de protocolos que traz cinco níveis de mobilização, iniciando no estágio I, com o paciente inconsciente, por meio do alongamento passivo e da mobilização passiva dos membros inferiores (MMII) e superiores (MMSS) até o estágio V, em que o paciente poderá ser transferido ativamente para a poltrona e iniciar a deambulação assistida.

            Estágio I (paciente inconsciente)

 Enquanto o paciente estiver inconsciente, deve ser realizado alongamento passivo para os músculos dos MMSS e MMII.

As mobilizações passivas podem ser feitas em todas as articulações  dos MMSS e MMII, no mínimo, duas vezes ao dia. Para cada articulação, podem ser realizadas dez mobilizações em todo arco de movimento.

Também deve ser realizado o posicionamento articular, em que o paciente será deixado em posição neutra.

       

            Estágio II (paciente consciente)

Quando o paciente obedecer comandos para abrir os olhos, direcionar o olhar, abrir a boca e protrair a língua, ele poderá ser classificado como passível de interação. O avanço para o nível II também exige do paciente um grau de força 2 para os MMSS.

 Neste nível, além das mobilizações realizadas anteriormente, pode-se iniciar exercícios ativo-assistidos e ativos-livres nas mesmas articulações.  Também pode-se exigir do paciente a manutenção da posição sentada por 20 minutos, duas vezes ao dia.

             Estágio III

Com a melhora da força muscular para os MMSS acima de 3, os pacientes podem realizar os mesmos exercícios do nível anterior, sendo primeiro contra gravidade e segundo com auxílio de peso. Pode também ser realizada transferência para a beira do leito e cicloergometria para MMII por 3, 5 e 10 minutos com a escala de borg entre ^{16, 17}

            Estágio IV

No penúltimo estágio do programa de mobilização, caso o paciente possa realizar a flexão de quadril e a extensão do joelho contra gravidade, ou seja, apresentar grau de força muscular para o quadríceps maior ou igual a 3, ele poderá ser transferido do leito para a cadeira e manter-se em ortostatismo.

            Estágio V

No último estágio do programa de mobilização, o paciente pode ficar na postura ortostática e realizar os mesmos exercícios do nível IV com adição de exercícios de equilíbrio, transferência de peso para os lados, para frente, para trás e a deambulação assistida.

 Outra estratégia importante nos protocolos de mobilização é o posicionamento funcional, utilizado de forma passiva ou ativa, com benefícios na estimulação neuromusculoesquelética, no controle autonômico, melhorando o estado de alerta e promovendo estimulação vestibular, além de facilitar uma boa resposta à postura antigravitacional, prevenindo contraturas musculares e edema linfático e minimizando os efeitos adversos da imobilização prolongada no leito.

Tem-se utilizado períodos de interrupção sistemática da sedação com o objetivo de facilitar a realização da atividade física e permitir que o paciente possa mobilizar-se ativamente, possibilitando a avaliação da capacidade funcional dos pacientes, o que irá ajudar a determinar a intensidade do exercício.

Outro tipo de intervenções que vem sendo discutido é a eletroestimulação neuromuscular no paciente crítico, onde vem ganhando destaque na melhora da função muscular e na prevenção das alterações musculares.

 Em pacientes incapazes de realizar contração muscular voluntária, como acontece nos pacientes críticos na fase aguda, a eletroestimulação neuromuscular (ENM) pode ser utilizada como recurso fisioterapêutico para prevenir hipotrofia e melhorar a função muscular por meio da estimulação elétrica de baixa voltagem de nervos motores periféricos, proporcionando contração muscular involuntária e aumento da capacidade muscular oxidativa.

A ENM isoladamente promove envolvimento de menor massa muscular quando comparada ao exercício ativo. Porém alguns estudos demonstraram que o programa combinado de ENM com exercícios físicos aumenta significativamente a força muscular se comparados com programas de exercícios isolados.

O treinamento muscular com eletroestimulação trazem alguns efeitos como: prevenção da atrofia muscular; aumento da massa e força musculares; melhora da capacidade oxidativa do músculo e aumento da resistência aeróbica; aumento do suplemento sanguíneo muscular; modificação da tipologia das fibras musculares; redução de edema e inflamação sistêmica; melhora da capacidade física ao exercício; e melhora na qualidade de vida.

Gerovasili e colaboradores demonstraram que a implementação precoce (a partir do segundo dia de internação) de um programa diário de 45 minutos de ENM de MMII foi bem tolerada e capaz de atenuar a perda de massa muscular em pacientes críticos observada por meio da ultrassonografia.

Gerovasili e colaboradores, em um outro estudo,observaram que a ENM também foi capaz de induzir efeitos agudos sobre a microcirculação sistêmica em pacientes críticos. Esses efeitos foram demonstrados pelo aumento da perfusão sanguínea na musculatura tênar logo após a aplicação de 45 minutos de ENM em MMII de pacientes críticos.

É possível que citocinas inflamatórias (por exemplo,interleucinas-IL-6), liberadas pela aplicação local da ENM e posteriormente distribuídas pela corrente sanguínea, possam ser responsáveis pelo efeito sistêmico da ENM. Esses achados podem justificar o uso da ENM como uma importante ferramenta terapêutica para prevenir a polineuropatia do paciente crítico.

Routsi e colaboradores verificaram que a aplicação precoce e diária da ENM em pacientes críticos com escore de Acute Phisiology And Chronic Health Evoluation (APACHE- II) > 13, inclusive sob o uso de corticosteroides e bloqueadores neuromusculares, pode ter prevenido o desenvolvimento da polineuropatia do paciente crítico. Nesse estudo, o protocolo de ENM para os MMII contribuiu para manter a função muscular periférica avaliada pelo escore de força muscular do MRC, e também o tempo de desmame da VM.

A aplicação da ENM como método de treinamento muscular periférico em pacientes críticos apresenta algumas vantagens, como:

·         Fácil aplicação;

·         Segurança e boa tolerância;

·         Dispensa da cooperação do paciente, permitindo treinamento em pacientes inábeis para realizar exercícios ativos;

·         Possibilidade de aplicação imediatamente após a admissão do paciente na UTI;

·         Promoção de menor estresse sob os sistemas cardiovascular e respiratório do que os exercícios ativos em pacientes muito limitados.

           

Também serão citadas algumas intervenções relacionadas com as condições respiratória do sistema pulmonar. Como: remoção de secreção e a prevenção e restauração de atelectasias.

               

a)    Terapia de remoção de secreção

A terapia de higiene brônquica (THB) é um conjunto de intervenções de promover ou auxiliar o paciente na remoção de secreções das vias aéreas. Na terapia intensiva tem sido direcionada aos pacientes sob ventilação espontânea ou VM. Em sua indicação devem ser considerados alguns aspectos, entre eles: o diagnostico funcional; o impacto sobre a função pulmonar; se o paciente experimenta dificuldade na expectoração; nível de cooperação e desempenho; a interação de maior efeito e menor dano; o custo operacional; a preferência do paciente.

O posicionamento e a mobilização são intervenções de primeira linha e devem permear as demais intervenções, oferecendo segurança com baixo custo operacional, tendo impacto na função muscular, distribuição ventilatória, clearance mucociliar, oxigenação e a regionalização da capacidade residual funcional (CRF), com efeito protetor na hiperdistensão alveolar.

b)   Terapia de expansão pulmonar

A terapia de expansão pulmonar tem por objetivo principal incrementar o volume pulmonar através do aumento do gradiente de pressão transpulmonar, seja por redução da pressão pleural ou por aumento na pressão intra-alveolar.

O uso de dispositivos ou equipamentos que gerem pressão positiva nas vias aéreas pode ser aplicado somente na fase inspiratória, somente na fase expiratória ou em ambas as fases da respiração. Neste grupo estão os dispositivos que oferecem: respiração por pressão positiva intermitente (RPPI), pressão positiva expiratória nas vias aéreas (expiratory positive airway pressure – EPAP), pressão positiva contínua nas vias aéreas (continue positive airway pressure – CPAP) e ventilação com dois níveis de pressões nas vias aéreas (Bi – level).

O uso clínico da RPPI foi descrito pela primeira vez por Motley em 1947, sendo seus objetivos principais o aumento do volume corrente e consequentemente aumento do volume-minuto, otimizando as trocas gasosas.²⁰ . É uma técnica que pode ser utilizada para pacientes intubados e não-intubados e consiste na aplicação de pressão positiva nas vias aéreas durante a fase inspiratória. Pode ser realizada com ventiladores ciclados a volume, pressão, tempo e fluxo ou com hiperinsuflador manual (ambú).

A EPAP é uma técnica que consiste na aplicação de pressão positiva somente durante a fase expiratória do ciclo respiratório, como válvulas spring-loaded, que podem estar conectados a máscara, bocais ou diretamente a via aérea artificial (VAA) dos pacientes. A pressão positiva expiratória final (positive expiratory end pressure – PEEP) produzida promove aumento dos volumes pulmonares e recrutamento alveolar.²⁰

A CPAP é obtida com gerador de fluxo podendo ser utilizada em pacientes em ventilação espontânea com e sem VAA e consiste na aplicação de um nível de PEEP associada a um fluxo inspiratório nas vias aéreas.²⁰ Os benefícios do uso da CPAP estão largamente descritos na literatura e estão diretamente relacionados ao aumento da pressão alveolar e da CRF. Estes benefícios, consequentemente, determinam recrutamento de alvéolos previamente colapsados.

O Bilevel é um modo de ventilação não-invasiva que tem como característica a utilização de dois níveis de pressão positiva, que são aplicadas na fase inspiratória e expiratória, gerando aumento da prassão pulmonar. A pressão aplicada durante a fase inspiratória é sempre maior que a expiratória, ocorra aumento da pressão transpulmonar.

Na atualidade, o Bilevel e a CPAP são recursos utilizados para expansão pulmonar, contudo o Bilevel deve ser o recurso de primeira escolha devido a vantagem de fornecer dois níveis de pressões separadamente. A CPAP não é capaz de aumentar a ventilação alveolar, motivo pelo qual, na presença de hipercapnia, é dada preferência ao uso da ventilação não-invasiva com dois níveis de pressões.

Nos pacientes com uma VAA a hiperinsuflação manual ou com o  ventilador promovem a expansão das unidades pulmonares colapsadas por meio do aumento do fluxo aéreo para as regiões atelectasiadas através dos canais colaterais, do mecanismo de interdependência alveolar e da renovação do surfactante alveolar. Além disso, a ventilação colateral as unidades alveolares obstruídas favorece o deslocamento das secreções pulmonares das vias aéreas periféricas para regiões mais centrais, promovendo a expansão das atelectasias. A oferta de volumes pulmonares maiores pode aumentar a pressão transpulmonar e favorecer a expansão alveolar e a desobstrução de vias aéreas.

A utilização da PEEP como recurso na terapia de expansão pulmonar está diretamente relacionada à melhora das trocas gasosas e da mecânica ventilatória devido a sua capacidade de gerar aumento dos volumes pulmonares e recrutamento alveolar, com incremento da CRF. Em pacientes sob VM, o aumento da PEEP é um dos recursos que pode ser utilizado com estes objetivos.

O posicionamento deve estar sempre associado a outros recursos considerando os princípios fisiológicos e a mecânica respiratória. A expansão pulmonar é favorecida pelas diferenças regionais de ventilação em espacial as regiões não-dependentes. A pressão pleural mais negativa permite que os alvéolos das regiões não-dependentes durante a fase expiratória tenham um volume maior e mais estabilidade quando comparados aos alvéolos das regiões dependentes. Deve-se levar em consideração este conhecimento ao serem utilizados todos os recursos de expansão pulmonar, sejam eles em VM ou em ventilação espontânea, para que sejam otimizados os recursos aplicados conjuntamente.

Fonte: Andréia Castro Neves - A importância da fisioterapia na polineuropatia do paciente crítico