Diagnóstico e Tratamento Precoce dos Distúrbios do Movimento Causados por Lesões Centrais
INTRODUÇÃO
Há cinqüenta anos, entre os distúrbios do
movimento, apenas os quadros clássicos de espasticidade e atetose eram
conhecidos. A influencia terapêutica naquela época era muito escassa. Temia-se
assustar os pais ao mencionar os sinais de alerta. Ainda hoje, com as modernas
técnicas de tratamento, é difícil influenciar os padrões já fixos de movimento,
Ainda assim, através de terapia continua, pacientes com paresias espásticas apresentam uma melhora significativa da mobilidade e nos pacientes com paresias
atetoides uma melhora da estabilidade postural permitindo movimento decorrente.
Os modelos de movimentos, no entanto, permanecem, quase sempre, evidentemente
anormais.
A fisioterapeuta irlandesa Eirene Collins [5] foi a primeira a tratar bebês antes que o distúrbio do movimento se estabelecesse, ou seja, tentar um tratamento precoce. Os tratamentos indicados para bebês eram inexistentes. Assim, ainda nos anos quarenta, Eirene Collins tentou uma estimulação à partir da imitação do desenvolvimento motor normal da criança. Ela instruía os pais a movimentar o bebê na direção desejada por meio do oferecimento de um brinquedo, por exemplo. Isso mostrou-se difícil de executar, pois o bebê não se movia normalmente, à partir de uma ordem. Ela também aconselhou os pais no que diz respeito ao manejo das crianças no dia a dia (por exemplo: trocas de decúbito, carregar corretamente, um sentar seguro para a criança). Com isso, ela reconheceu a importância da participação dos pais. Nos distúrbios leves de movimento ela obteve progressos animadores. Os casos de fortes padrões anormais de postura e movimento, no entanto, não foram influenciados. Coube a fisioterapeuta Berta Bobath [1, 4], em Londres , nos anos seguintes, achar um caminho empírico para isso. Na mesma época, V. Vojta [34, 35] também desenvolvia, de forma empírica uma técnica eficaz de terapia precoce. Berta Bobath iniciou seu tratamento com pacientes hemiplégicos espasticos adultos; Vojta com crianças graves. Ambos conceitos de tratamento demonstraram serem eficazes na terapia precoce. Ambos foram exaustivamente descritos em outras bibliografias [4, 35]. Desde então, tornou-se fundamental uma percepção precoce dos distúrbios do movimento causados por lesões centrais. [11]
Reconhecimento precoce dos distúrbios do movimento
de origem central.
A dificuldade do reconhecimento precoce deriva da
dificuldade de estabelecer um diagnóstico fidedigno, principalmente nos
distúrbios leves. Alguns bebês, ou recém-nascidos, mostram nos primeiros meses
de vida, após uma hemorragia cerebral, por exemplo, ou uma hipoxia perinatal,
sinais neurológicos evidentes como já descritos por Touwen [31]: mostram um
excesso de excitação (tremor de extremidades, R. de Moro desencadeado forte e
facilmente, hipercinesia e clônus dos pés) ou uma apatia (capacidade de reação
pobre, hipocinesia, fraqueza de sucção), distúrbios de tônus (hipo ou
hipertonia, mas também uma hipotomia de tronco, ligada ou forte fechamento dos
punhos e opistótono), cãibras do recém-nascido, síndrome hemiplégica (forte
assimetria da postura e do movimento espontâneo e da liberação de reações). Na
maioria dos casos, estes sintomas desaparecem sem terapia, sem que nada precise
ser feito (sintomas transitórios) [21]. O SNC tem uma grande capacidade de
recuperar-se. A pergunta que permanece é: em quais crianças esses sintomas
levarão a um distúrbio do movimento por afecção cerebral. Certo é que deve-se
considerar estas crianças de risco no que diz respeito a uma falha do
desenvolvimento motor. Uma sintomatologia neurológica em recém-nascidos poderá
desaparecer ou poderá, por exemplo, de uma leve hipotomia transformar-se em uma
diplegia com severa espasticidade. Por isso um controle periódico especifico é
indispensável para estas crianças de risco...
Para julgar a motricidade espontânea do
recém-nascido pressupõe-se necessários profundos conhecimentos do
desenvolvimento motor. Infelizmente ainda muito freqüentemente faz-se a
avaliação a partir dos marcos do desenvolvimento, pois a maioria dos distúrbios
do movimento motor vem acompanhados de um retardo motor. Existe, no entanto,
dentro do desenvolvimento motor normal uma grande variabilidade, não apenas
pelas influencias externas (forma de cuidar, doenças intercorrentes), mas
também, por fatores genéticos. O exame de Touwen [29] dos, assim chamados
“bebês ótimos” (após gravidez, nascimento e período neonatal normais) mostraram
isso enfaticamente. Assim como há variação, no tempo de aquisição dos marcos
motores, também ocorrem variações individuais no desaparecimento dos reflexos e
reações primitivas. Assim o bebê aprende cada nova função motora manifestando-a
de formas variadas. Sua adaptabilidade em diferentes situações é assim
incrementada. Com isso, encontram-se à disposição do bebê um leque de opções
que podem ser integradas para um determinado fim. Chama atenção, também a
inconstância das reações ao exame neuroevolutivo, como por exemplo, o placing
ou Reação de Landau, mas também a intensidade dos reflexos tendinosos e o
clônus no pé, na dependência da atividade cortical momentânea. Aqueles que
examinam muitos bebês no decorrer do seu desenvolvimento podem confirmar estas
observações de Touwen [29,30]. Estes aspectos conduzem para a seguinte
conclusão: o sistema nervoso central caracteriza-se pela variabilidade e
inconstância.
Variabilidade pobre ou ausente indica lesão
cerebral.
O bebê reage sempre de novo com um padrão de
movimento estereotipado, ao stress corporal ou emocional (não só ao choro, mas
também a alegria, concentração, surpresa). Sabe-se de antemão, como ele
reagira. Seguem alguns exemplos:
- Em decúbito dorsal aparece sempre a mesma postura
assimétrica (por influencia do RTCA), muitas vezes interligada ao opistótono,
ou uma extensão total do corpo, ou uma extensão do tronco superior, ou só dos
membros inferiores, ou só de um hemicorpo, comumente com os punhos cerrados,
dedos em garra, bi ou unilateralmente.
- Em prono aparece sempre uma flexão de membros superiores
pobre, com controle de cabeça e apoio de membros superiores insuficiente ou
ausente.
- Sentado, apoiado ou suspenso, mostra um controle
insuficiente da cervical, cabeça e tronco, com aumento freqüente de tônus em
braços ou pernas.
- Chama a atenção o baixo limiar para o desencadear
da Reação de Moro.
A observação da motricidade espontânea tornou-se importante meio diagnostico. Ela tem maior valia para a visão dos distúrbios do movimento causados por lesões centrais do que a simples testagem de reflexos e reações motoras. Na observação do bebê nas diferentes posturas (decúbito dorsal, prono, sentado, em pé) podemos ver, se a variabilidade existe, ou se os mesmos padrões de movimento se repetem, se esses são obrigatoriamente dominantes, ou se, de vez em quando aparecem padrões de movimento variados. A dominância de padrões normais ou patológicos nem sempre é clara. Em razão disso, em muitos bebês um acompanhamento continuado se faz necessário, isto é, semanalmente ou a cada duas semanas, no mínimo mensalmente, um controle medico do seu desenvolvimento. À partir disso poderemos perceber se a relação entre variabilidade e estereotipia se modifica ou o desenvolvimento desloca-se em direção à normalidade ou em direção ao distúrbio do movimento. À partir do terceiro mês em diante (para pré-termos, na idade corrigida) inicia-se para a maioria dos bebês um direcionamento para a anormalidade ou para a patologia da motricidade e da postura. A permanência da dominância de padrões de movimentos anormais será um indicativo para a terapia.[13, 15, 18,20]
H.F.R. Prechtl e colaboradores [6, 23,24, 25]
através de vídeos da seqüência do desenvolvimento de movimentos espontâneos de
bebês à termo ou pré-termos, puderam constatar que no terceiro mês ocorre uma
transformação decisiva. Registraram-se movimentos espontâneos, em decúbito
dorsal no decorrer dos primeiros meses que são variáveis, complexos e elegantes
no corpo todo. A partir do terceiro mês surgem movimentos circulares,
irregulares no âmbito global do corpo (fidgety movements), que logo serão
voluntariamente abandonados. Esta é a fase de transformação mais importante,
uma vez que nela os fundamentos do controle postural, tendinoso e funcional da
mão passam a integrar-se de forma harmoniosa. No desenvolvimento motor anormal,
os movimentos são monótonos, pouco variáveis, não harmônicos, faltando o
componente rotacional. Caso a qualidade destes movimentos não se altere ou se
faça de forma insuficiente, inicia-se uma manifestação de um distúrbio de
movimento de origem central.
Quadro Clínico
O quadro clínico dos pacientes tem sofrido muitas
alterações no decorrer dos últimos anos. Pela melhora do acompanhamento e
tratamento das gestantes de risco, pela condução adequada dos partos, bem como
a melhora no tratamento intensivo para pré e pós-termos com complicações
perinatais, permanecem hoje, apenas relativamente pequena parcela de crianças
com comprometimentos graves, múltiplos e muitas crianças com comprometimentos
leves.
O comprometimento em crianças graves não oferece
dificuldades, mas sim aqueles com comprometimento leve. Em vista disso, é
extremamente importante não negligenciar o acompanhamento destes últimos, pois
a maioria deles tem chance de levar uma vida praticamente normal, quando
encaminhada a terapia à tempo.
Queremos salientar aqui os pré-termos. Entre eles ainda existem muitas crianças que podem desenvolver diplegia espástica [14,18,20]. Uma observação clinica cuidadosa é essencial. Muitas vezes, os bebês são quase hipotônicos, ou muitas vezes com uma postura espontânea determinada pelo RTCA, com um leve opistótono, e com os membros inferiores em posição de rã. No segundo trimestre (idade corrigida) estas crianças já mostram um relativo controle de cabeça e uma boa coordenação olho-mão. Elas não conseguem, no entanto, virar-se para o lado e não conseguem erguer as pernas que, muitas vezes permanecem em posição de rã. Apenas quando estendem as pernas é que vem uma discreta espasticidade extensora com uma leve adução dos quadris e um vislumbre de plantiflexão dos pés. A evidencia de sinergia extensora em decúbito dorsal e na posição, na maioria das vezes concomitante com uma sinergia flexora em decúbito prono (com arqueamento da pelve quando flexionados os joelhos) são uma indicação clara de terapia. O inicio do tratamento, antes que o bebê passe a usar as mãos intensamente, é muito importante. Do contrario, o uso concomitante das mãos levara ao aumento das reações associadas nos membros inferiores, que levará a um reforço do padrão diplégico. Com terapia intensiva, uma marcha com características diplégicas ainda será vista, mas não tão acentuada. Muitos destes pré-termos mostrarão, mais tarde, dificuldades específicas. O reconhecimento à tempo, a orientação dos pais e as medidas adequadas são igualmente importantes para uma melhor qualidade de vida destas crianças e suas famílias.
Queremos salientar aqui os pré-termos. Entre eles ainda existem muitas crianças que podem desenvolver diplegia espástica [14,18,20]. Uma observação clinica cuidadosa é essencial. Muitas vezes, os bebês são quase hipotônicos, ou muitas vezes com uma postura espontânea determinada pelo RTCA, com um leve opistótono, e com os membros inferiores em posição de rã. No segundo trimestre (idade corrigida) estas crianças já mostram um relativo controle de cabeça e uma boa coordenação olho-mão. Elas não conseguem, no entanto, virar-se para o lado e não conseguem erguer as pernas que, muitas vezes permanecem em posição de rã. Apenas quando estendem as pernas é que vem uma discreta espasticidade extensora com uma leve adução dos quadris e um vislumbre de plantiflexão dos pés. A evidencia de sinergia extensora em decúbito dorsal e na posição, na maioria das vezes concomitante com uma sinergia flexora em decúbito prono (com arqueamento da pelve quando flexionados os joelhos) são uma indicação clara de terapia. O inicio do tratamento, antes que o bebê passe a usar as mãos intensamente, é muito importante. Do contrario, o uso concomitante das mãos levara ao aumento das reações associadas nos membros inferiores, que levará a um reforço do padrão diplégico. Com terapia intensiva, uma marcha com características diplégicas ainda será vista, mas não tão acentuada. Muitos destes pré-termos mostrarão, mais tarde, dificuldades específicas. O reconhecimento à tempo, a orientação dos pais e as medidas adequadas são igualmente importantes para uma melhor qualidade de vida destas crianças e suas famílias.
Acrescentamos ainda que, primeiro chama a atenção e
é tratado no bebê, pela sua idade, é o distúrbio motor. É importante observar,
porém, no decorrer da evolução, outros sintomas da lesão cerebral que não
deverão ser negligenciados. Estes deverão ser integrados ao tratamento:
dificuldades de sucção e deglutição (em algumas crianças é o primeiro sintoma
evidente) distúrbios de respiração e fala, distúrbios de visão e audição, distúrbios
de percepção e comportamento.
A Terapia Precoce – segundo o Conceito Bobath
A meta da terapia precoce [19] é possibilitar
experiências sensório-motoras ativas das posturas e movimentos básicos para o
bebê, antes que os movimentos e posturas anormais tenham se tornado habituais.
Com técnicas de manuseio adequado é possível manter os padrões de postura e
movimentos anormais sob controle e, ao mesmo tempo, proporcionar ao bebê a
experiência de posturas e movimentos decorrentes, primeiramente dirigindo, acompanhando,
depois controlando o quanto for necessário e, finalmente, retirando as mãos
gradualmente até que a criança assuma completamente os movimentos.
Pela freqüente repetição e integração destes
movimentos, também no manejo diário do bebê tem-se a chance de sobrepor-se à
anormalidade, desde que a lesão não seja severa demais. Assim, podemos dar
chance ao bebê de descobrir o próprio corpo (rosto, mãos, joelhos, pés), bem
como o ambiente ao redor, como o bebê faz por si próprio. Com isso a criança
vivencia os moldes básicos de movimento sempre de novo e de uma forma variada.
Com certeza o trabalho conjunto dos pais é indispensável.
Nas dificuldades de sucção e deglutição, respiração e voz, o tratamento imediato é indicado, considerando toda a sintomatologia. O tratamento do motor global (por influenciar cabeça e tronco) mostra-se bastante eficaz sobre a motricidade da boca, sendo suficiente, às vezes. Com técnicas adicionais de terapia no âmbito do comer, beber, respiração, voz, propiciam experiências sensório-motoras e os pré-requisitos para o trabalho de uma fala compreensível.
Nas dificuldades de sucção e deglutição, respiração e voz, o tratamento imediato é indicado, considerando toda a sintomatologia. O tratamento do motor global (por influenciar cabeça e tronco) mostra-se bastante eficaz sobre a motricidade da boca, sendo suficiente, às vezes. Com técnicas adicionais de terapia no âmbito do comer, beber, respiração, voz, propiciam experiências sensório-motoras e os pré-requisitos para o trabalho de uma fala compreensível.
Para alcançar um resultado ideal para esta criança,
que sempre é única, uma porção de pré-requisitos são necessários:
- Início de terapia precoce: como já mencionada e
fundamentado a terapia deverá ter início entre o terceiro e quinto mês de vida,
quando os padrões de movimento patológicos passam a ser dominantes, mas ainda
não se tornaram fixos e não dominam toda atividade motora.
- Qualidade da terapia: é importante estimular as
reações de movimento de forma ativa (pois pelo movimento passivo nada se
aprende), saber esperar até que a reação apareça, assim como uma contínua,
completa adequação da terapia ao estado momentâneo da criança (com a imposição
de procedimentos esquemáticos corre-se o risco de estressar a acriança,
reforçando os padrões de movimento anormal) e o gradual repasse do controle
terapêutico da postura e do movimento em favor do auto controle da criança.
- Instrução e trabalho conjunto dos pais: é
indispensável explicar o problema da criança, o objetivo e a forma da terapia
aos pais de maneira compreensível – médicos e terapeutas devem falar a mesma
língua. Orientação demanda tempo e paciência. É de grande ajuda fazer os pais
sentirem os movimentos terapêuticos necessários, pois assim passam a
percebê-los e repassá-los mais facilmente para a criança. Treinar durante a
terapia, sob o controle da terapeuta e ilustrar o esboço dos movimentos
facilitam a terapia em casa. A terapia, sempre que possível, deve ser realizada
de forma que proporcionasse prazer à criança e aos pais, e assim, reforçando a
relação pais-filho.
- Integração da terapia ao dia-dia: carregar
corretamente o bebê, segurar e mover corretamente durante o alimentar, vestir e
desvestir, lavar, banho, atividades apropriadas no brincar – todos esses – são
importantes complementos para a terapia. Dessa forma, a criança vivencia,
durante parte considerável do dia, posturas e movimentos normais – o que
certamente significa mais tempo que o tempo de terapia. Os pais ficam cada vez
mais familiarizados com o manejo terapêutico no dia-a-dia. O êxito desta
aprendizagem, na nossa experiência demanda maior tempo apenas inicialmente.
- Dosagem da terapia: o tratamento Fisioterapêutico, ambulatorial, no centro de tratamento, inicialmente uma vez
por semana e depois duas vezes por semana, com a participação dos pais, tem
trazido bons resultados. Importante disso é que a programação domiciliar para
os pais seja adaptada às capacidades individuais e às situações vivenciadas em
casa, sendo adequada aquela dosagem que não exija em excesso nem dos pais, nem
da criança. Um programa muito extenso, ou que os pais não compreendam, ou para
qual não tenham tempo suficiente, de pouco adianta. São melhores dois manuseios
efetivos do que vinte rápidos e conduzidos de forma imprecisa. É de maior
valia, na idade dos bebês, um tratamento com maior número de repetições por
dia, de mais ou menos dez minutos, aplicados pela mãe ou pelo pai, então
respectivamente acompanhados pelos cuidados terapêuticos do dia-a-dia. Mais
tarde, crianças pequenas e na fase pré-escolar, uma meia hora ou um quarto de
hora por dia, quando ainda necessário, são indicados em alguns casos, por mais
ou menos tempo, de acordo com o grau de comprometimento e situação individual.
- Motivação: novas experiências sensório-motoras
são, antes de mais nada, quando a família está convencida da utilidade da
terapia e as realiza com alegria. A motivação dos Profissionais envolvidos na
Assistência, é transmitida aos pais e à criança. Importante é que, junto a
isso, se estabeleçam evidentes e realísticos sinais, de forma que logo alguns
progressos possam aparecer e assim, animar a família. Depois, o preparo de
atividades motoras básicas para a terapia que despertem o interesse da criança
e, dessa forma, mantenha a motivação dos pais.
- Acompanhamento contínuo, através de uma equipe, formando um time: pela idade do bebê, o mesmo necessita de um médico e terapeuta responsáveis, que à medida que surjam problemas, sempre façam contato mútuo novamente. Uma equipe muito grande, que inicialmente não está perfeitamente coordenada, torna-se assustador e gera insegurança. Uma terapeuta única pode influenciar beneficamente, pois as necessidades de mãe e bebê poderão ser supridas mais rapidamente. Fonoaudióloga, Fisioterapeuta e demais pessoas da estimulação precoce, se necessários, terão nesta fase uma função apenas de aconselhamento. Mais tarde, na fase pré-escolar e escolar, será válido estabelecer prioridades terapêuticas para a criança de acordo com os seus problemas. Em caso de uma troca de médico ou terapeuta, a mesma deverá ser feita pessoalmente, se possível. Em caso de mudança da família, uma sucessão apropriada deste acompanhamento deverá ser feita cuidadosamente, repassando as informações necessárias a tempo, para que não se perca a seqüência da terapia.
- Acompanhamento contínuo, através de uma equipe, formando um time: pela idade do bebê, o mesmo necessita de um médico e terapeuta responsáveis, que à medida que surjam problemas, sempre façam contato mútuo novamente. Uma equipe muito grande, que inicialmente não está perfeitamente coordenada, torna-se assustador e gera insegurança. Uma terapeuta única pode influenciar beneficamente, pois as necessidades de mãe e bebê poderão ser supridas mais rapidamente. Fonoaudióloga, Fisioterapeuta e demais pessoas da estimulação precoce, se necessários, terão nesta fase uma função apenas de aconselhamento. Mais tarde, na fase pré-escolar e escolar, será válido estabelecer prioridades terapêuticas para a criança de acordo com os seus problemas. Em caso de uma troca de médico ou terapeuta, a mesma deverá ser feita pessoalmente, se possível. Em caso de mudança da família, uma sucessão apropriada deste acompanhamento deverá ser feita cuidadosamente, repassando as informações necessárias a tempo, para que não se perca a seqüência da terapia.
- Possibilidades e limitações da terapia precoce: a
lesão não é influenciada pela terapia precoce, mas nós podemos adaptar, da
melhor forma possível, o potencial da substância cerebral intacta. Uma terapia
precoce de qualidade, quase sempre conduz para uma diminuição dos prejuízos
motores.
A partir de 1959, nós iniciamos em Berna, o
tratamento de bebês com sinais que chamavam atenção.
Nos anos sessenta, pudemos observar, lado a lado,
crianças tratadas precoce e tardiamente e vivenciamos, impressionados, como a
terapia precoce pode minimizar os padrões de movimentos patológicos, enquanto
que aqueles que iniciaram tratamento tardio permaneceram com comprometimentos
mais acentuados. Quando se realizava terapia de forma irregular, evidenciava-se
uma competição entre padrões normais ou anormais, onde, ora um ora outro
vencia: nas pausas de terapia ou do manejo inadequado no dia-a-dia, muitas
vezes padrões anormais eram incrementados.
Impressionante também foi à diminuição de luxações
e sub-luxações de quadris. Frischneckt [8] achou em 1961, 20% de luxações e
sub-luxações, em crianças com paresias espásticas. Já nas crianças por nós
tratadas precocemente, este problema reduziu-se para 3%.
Observações em longo prazo [13, 16,1/] mostram da
melhor forma, onde as possibilidades e limitações da terapia precoce se
encontram. Nós pudemos acompanhar 65 bebês no nosso primeiro grupo de tratados
precocemente (nascidos entre 1958 e 1962) até a idade adulta e um segundo grupo
de 60 crianças (nascidas entre 1968 e 1969), pudemos controlar a evolução
clínica por mais de dez anos.
Todas as crianças foram tratadas e os pais
orientados segundo o Conceito Bobath. As experiências em ambos os grupos
mostraram-se idênticas. Estes bebês foram encaminhados, principalmente por
pediatras clínicos. No segundo grupo também entraram crianças provenientes de
nossas consultas para detecção de crianças de risco. A indicação básica para
tratamento era a presença de padrões de movimentos patológicos dominantes
(naquela época falava-se em atividade reflexa tônica patológica). Para evitar
exceções à regra, só participavam crianças que precisavam de fisioterapia por
mais de um ano.
Em distúrbios do movimento de origem central com
problemas leves ou ausentes de percepção e de cognição, com exceção das
crianças com hemiplegia, após um a três anos de terapia, restou apenas um
comprometimento motor mínimo que para os leigos não chamava atenção. A maioria
destas crianças, ainda nos primeiros anos na escola, apresentou algumas
dificuldades que deviam ser consideradas e compreendidas. Por exemplo: na
motricidade fina, na escrita, coordenação insuficiente para algumas atividades
de ginástica e brincadeiras, dificuldade de leitura em conseqüência de
distúrbios leves de percepção ou uma síndrome psicoorgânica (P.O. S.). Quase
todas estas crianças, tratadas precocemente estão hoje no mercado de trabalho.
As hemiplegias espásticas e atetoides, em seu
aspecto básico, nada mudaram. O super uso do lado não afetado permaneceu,
principalmente no aprender de novas habilidades. Em conseqüência do
desencadeamento das Reações Associadas na dado plégico, fez-se necessária a
continuidade de um mínimo de terapias até a idade adulta. A motivação da terapia
pode ser mantida quando se preparam atividades desportivas ou da prática do
dia-a-dia que crianças jovens gostam de treinar. Com isso, era sempre possível,
em certos indivíduos hemiplégicos, alcançar uma boa mobilidade global,
excetuando-se os movimentos finos de dedos.
Entre os problemas adicionais, nos casos de
alterações proprioceptivos e espaciais graves, as experiências de movimentos
ativos são insuficientes. Um número muito maior de repetições terapêuticas é
necessário para a sua integração. Nesse caso, mesmo em crianças inteligentes o
dano motor só foi parcamente influenciado.
Nos casos de deficiência mentais de leves a moderadas, a resposta à terapia decorre mais lentamente. Algumas crianças ainda aprenderam a andar de forma livre, com alguma dificuldade e, muitas vezes, com padrões de movimento anormais. As mãos eram usadas ordenadamente e alguns deles estão, hoje, atuando em serviços auxiliares mais simples. Nos casos mais graves de deficiência mental, os movimentos vivenciados em terapia não são transferidos para o dia-a-dia. Com terapia e outros recursos foi possível apenas facilitar os cuidados, em especial da alimentação e, enquanto possível, evitar as contraturas.
Nos casos de deficiência mentais de leves a moderadas, a resposta à terapia decorre mais lentamente. Algumas crianças ainda aprenderam a andar de forma livre, com alguma dificuldade e, muitas vezes, com padrões de movimento anormais. As mãos eram usadas ordenadamente e alguns deles estão, hoje, atuando em serviços auxiliares mais simples. Nos casos mais graves de deficiência mental, os movimentos vivenciados em terapia não são transferidos para o dia-a-dia. Com terapia e outros recursos foi possível apenas facilitar os cuidados, em especial da alimentação e, enquanto possível, evitar as contraturas.
Embora autores de diferentes países [7, 10, 26, 32,
33] tenham feito estudos comparativos de pessoas tratadas precoce ou
tardiamente, também relatando melhores resultados na terapia precoce, nos
últimos anos a pergunta se renova: A terapia precoce é eficaz? Estudos
comparativos entre bebês tratados e não tratados não poderão responder esta
pergunta por razões éticas. Até agora estudos comparativos dirigidos [22, 27,
28, 36], não trouxeram resultados cofiáveis ou expressivos.
Um estudo comparou diferentes terapias [28], dois estudos colocaram os resultados de terapia e orientação aos pais, um em oposição ao outro, quando deveriam ser suplementares [27, 36] e um outro estudo comparou os resultados do tratamento fisioterápico com uma estimulação geral do bebê [22]. Muito pouco considerado foi o trabalho de Hochleitner [9], que pode constatar o valor do diagnóstico e tratamento precoce de uma série involuntariamente controlada de bebês, tratados e não tratados, sob as mesmas condições sociais, no Tirol. Naquela época, a terapia precoce era muito nova, de forma que alguns pais eram relutantes em iniciar a terapia, mas concordavam em participar de controle médico.
Observações finais
Os quadros dos pacientes em um centro de
tratamento, nos dias de hoje, são de um lado crianças gravemente comprometidas
e com deficiências múltiplas e do outro lado muitos distúrbios leves de
movimentos, causados por lesões cerebrais. Permanece sempre o perigo, por
razões econômicas, de deixar as crianças com leves alterações esperando. Por
outro lado, houve uma tendência, por algum tempo, de encaminhar crianças demais
para terapia precoce. Os conhecimentos sobre a motricidade do bebê, nesse meio
tempo, foram significativamente ampliados, também pelas análises continuadas
por vídeo. Essas possibilitaram, por meio de observações sequenciadas,
estabelecer uma clara indicação de tratamento entre o terceiro e quinto mês
(idade corrigida) e documentar as mudanças ocorridas pela terapia. A terapia
precoce é justamente de grande importância nos comprometimentos leves de lesão
cerebral, pois é através dela que se oferece uma chance real de amenizar uma
deficiência motora evidente e, dessa forma, alcançar uma melhor qualidade de
vida.
O início de tratamento de forma tardia poderá
conduzir para sequelas permanentes, além de aumentar os custos de manutenção e
tratamento destas crianças.
Autora: Dra. E. Köng,
neuropediatra da Suíça, que trabalhou em conjunto com Mary Quinton e precursora
sobre diagnóstico e tratamento precoce. Esse artigo foi publicado
originalmente, em 1999, no Kinderärztliche Praxis, n.º 4, págs. 222-234 –
Kirchheim – Verlag Mainz. (Traduzido por Mariane Schwingel Müller –
fisioterapeuta – Centro de Recuperação Neurológica, Curitiba/PR)
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