Síndrome de Guyon - Síndrome do canal de Guyon
INTRODUÇÃO
A Síndrome de Guyon é uma neuropatia compressiva do
nervo ulnar. Rara e pouco escrita na literatura, porém de importância clinica
pelos distúrbios funcionais e sensitivos que provoca. É causada por qualquer
alteração que leve a um estreitamento do espaço ocupado pelo nervo. Alterações
estas variadas, desde congênitas, até relacionadas ao trabalho.
SÍNDROME DO CANAL DE GUYON
Definição
É a compressão do nervo ulnar, ao nível do punho,
quando ele passa através do túnel ulnar ou canal de Guyon, em torno do osso
pisiforme. Sendo bem menos freqüente que a compressão do nervo mediano; a
síndrome no está tão bem estudada. A sintomatologia consiste em disestesias,
dor, fraqueza e hipotrofia muscular, sensação de frio e intolerância ao calor
distribuídos na margem ulnar da mão.
Anatomia
O nervo ulnar possui uma anatomia complexa ao nível do
antebraço e punho. Localiza-se junto com a artéria ulnar, sob o músculo flexor
ulnar do carpo (FLC). Dá um ramo sensitivo a 5-8 cm proximal ao punho
(responsável pela sensibilidade dorsal do lado ulnar da mão). No punho, a
artéria e o nervo ulnar passam pelo canal de Guyon, que possui três limites:
SUPERIOR (ligamento volar do carpo e inserções tendinosas do flexor ulnar do carpo);
LATERAL (gancho do hamato); e MEDIAL (osso pisiforme e ligamento piso-hamato).
Por conseguinte, o nervo e a artéria ocupam um leito relativamente superficial.
Ao nível do canal de Guyon, o nervo ulnar se divide em ramo sensitivo
(dirige-se ao dedo mínimo e ao lado ulnar do anelar) e ramo motor (inervará os
músculos intrínsecos da mão). Para ser mais didático podemos sistematizar esta
anatomia da seguinte maneira: o nervo ulnar origina dois ramos, um dorsal
(sensitivo) e um palmar (misto), superficiais e profundos. O ramo palmar passa
pelo canal de Guyon juntamente com a artéria ulnar. Ele se divide em ramo
superficial (sensitivo) e profundo (motor puro). Assim, o componente dorsal não
é afetado na síndrome do canal de Guyon. O ramo profundo (motor) inerva os
músculos hipotenares, 3 e 4 lumbricais, os interósseos e adutor do polegar.
Desta forma, a compressão do ramo superficial originará sintomas sensitivos,
enquanto o ramo profundo originará sintomas motores.
Causas de origem não-ocupacional
a) Traumatismo - as contusões sobre a região hipotenar
com ou sem fratura podem afetar o nervo ulnar. Porém, está descrito também
compressão nervosa pós-trauma devido a hemorragia, edema ou tecido cicatricial
(Gore, 1971).
b) Processo expansivo tipo lipoma e cisto (Grantham,
1966).
c) Tumefação edematosa no canal devido artrite ou
osteoartrite (Spinner, 1972).
d) Alterações congênitas - músculos e 05505 anormais
no interior do canal, que são responsáveis por compressão no nervo ulnar
(Uriburu e cols, 1976).
e) Trombose da artéria ulnar - pode ser uma lesão
causada por traumatismo na eminência hipotenar ou devido a aneurismas ou
trombose desta artéria que levam à compressão nervosa (Milender e cols, 1972).
Causas de origem ocupacional
a) Uso de ferramentas, instrumentos de trabalho ou
atividades que comprimam mecanicamente a base da mão.
b) Vibração.
c) Movimentos repetitivos com força associada -
instrumentos de trabalho (ferramentas, etc.) ou atividades que exijam compressão
da base da mão podem determinar lesões, principalmente do ramo palmar (motor)
do nervo ulnar. Estas podem ser agravadas se associadas a força e movimentos
repetitivos.
Quadro clínico
Anamnese ocupacional
Descrever na anamnese ocupacional as atividades
relacionadas e os instrumentos de trabalho para relacionar possível nexo com a
ocupação.
Sintomas
Queixas de alteração de sensibilidade no 4º e 5º dedo
com ou sem presença marcante de dor e hipoestesia.
Alterações de força e dificuldades de mobilidade da
mão (intrínsecos).
Força de preensão e pinça diminuídas.
Fraqueza e hipotrofia muscular, sensação de frio e
intolerância ao calor distribuídos na margem ulnar da mão.
Exame clínico
Ao exame objetivo encontram-se hipo ou anestesia no
território acima referido e atrofia muscular; o teste de Tinel e o de Phalen
podem ser positivos (ver síndrome do Túnel Carpiano). O diagnóstico pode ser
auxiliado por teste eletrofisiológico.
Alteração de sensibilidade em dois pontos de
discriminação (2PD) na área do ulnar.
Digito-percussão positiva sobre o nervo ulnar.
Hipotrofia dos músculos intrínsecos da mão.
Teste de Tinel e de Phalen pode desencadear os
sintomas, já que também diminuiu o espaço dentro do canal de Guyon.
Alterações e transtornos secundários à perda das
funções do nervo ulnar
Os transtornos funcionais ocorridos após uma lesão do
nervo ulnar dependem em muito da gravidade da lesão, das variações da
distribuição motora e sensitiva das fibras do nervo ulnar e da forma com que os
músculos normais podem compensar a perda da função ocorrida pela lesão do nervo
referido. Em uma série de 56 casos, com queixas subjetiva mínimas de dormência
e formigamento, que levantaram a suspeita de síndrome do túnel ulnar sem sinais
objetivos definidos, encontram-se alterações em 60% dos casos; em
indivíduos-controle as alterações surgiram em 25% e em 34 casos com quadro
clínico muito sugestivo da síndrome do túnel ulnar as alterações estiveram
presentes em 91% dos casos. As alterações eletrofisiológicas mais exuberantes
nessas séries foram:
a - Redução da velocidade de condução através do
cotovelo igual ou superior a 10 metros por segundo, quando se comparavam as
velocidades abaixo e acima do cotovelo;
b - Potencial sensitivo de ação ausente no punho;
c - Latência motora distal com estimulo, acima do
cotovelo, superior a 8,75 milisegundos.
- Deformidade: a deformidade clássica do nervo ulnar é
a "mão em garra". Deve-se à perda da capacidade de flexão das
metacarpofalangeanas e extensão das interfalangeanas, além da disfunção do 3 e
4 lumbricais - todas estas funções executadas pelo nervo ulnar.
- Hipotrofia: Está relacionada ao território do nervo,
principalmente no que se refere à eminência hipotenar e músculos interósseos. A
mão fica fina, o que é facilmente observado junto ao músculo primeiro
interósseo dorsal.
- Incapacidade motora: Lesão do nervo ulnar resulta em
alteração da capacidade de preensão da mão a médio e longo prazo.
- Sensibilidade: a área de sensibilidade alterada
varia em função da distribuição dos ramos cutâneos do nervo ulnar, porém na
maioria dos casos afeta a parte palmar de todo o dedo mínimo, e lado ulnar do
anelar e dorsal ulnar da mão.
- Transtornos vasomotores, secretores e atróficos: os
ramos cutâneos do nervo ulnar transportam fibras vasomotoras e sudoríparas da
pele. A pele da área do cotovelo fica adelgaçada com aumento da sudorese.
Investigação
* Fletromiografia
* Rx, Tomografia Computadorizada (afastar da base do
gancho do Hamato).
* Provas laboratoriais.
Tratamento
Conservador / Fisioterapêutico
O tratamento conservador é aplicado inicialmente com o
MNF, corticóide de depósito e vitamina B6. Se necessário, com reabilitação
profissional. Nos casos em que houver nítida relação da atividade habitual com
o desencadeamento dos sintomas. O repouso é fundamental e em algumas ocasiões é
indicada imobilização com tala de velcro. Em geral, as lesões causadas por
traumatismo ou por doença ocupacional melhoram quando mantido o repouso e
afastadas as causas desencadeadoras. Caso haja uma patologia orgânica
associada, esta deve ser tratada.
Cirúrgico
A descompressão cirúrgica do canal de Guyon é
procedimento indicado quando houver persistência dos sintomas, após 3 meses de
tratamento conservador. A cirurgia é ambulatorial, sob bloqueio anestésico
axilar ou mesmo do cotovelo; realiza-se a abertura do canal e microneurose,
quando indicada. A morbidade é mínima, o retorno ao trabalho é rápido, e a
resolução do problema é definitivo.
Conduta ocupacional e prevenção
Estabelecida a relação da patologia com a atividade
profissional, deve ser solicitada a emissão de CAT. O trabalhador deverá ser
recolocado em outras funções que não exijam a mesma sobrecarga muscular
envolvida nas tarefas. Além disto, deve ser realizada avaliação ergonômica com
enfoque nos postos de trabalho, mudança nas formas de realizar atividades e dos
próprios instrumentos de trabalho. As ferramentas ou instrumentos de trabalho
devem ser protegidas com plástico semi-deformável ou espuma. Atividades com
vibração devem ser evitadas sempre que possível. Trabalhos na literatura
relacionam atividades profissionais a estas patologias:
Artífices de ouro ou polidores em outros metais
(Hunt, 1930);
Padeiros (Huet e Guilham, 1990);
Maquinistas (Hunt, 1930);
Sapateiros (Harris, 1926);
Motociclistas e ciclistas (Lereboullet e Lindeux,
1942);
Jardineiros e qualquer profissional que se utiliza
de ferramentas, como por exemplo um martelo (Russwel e Whitty, 1947);
Operadores de cabos telefônicos (Bakke e Wolff
1948);
Compressão sobre e eminência hipotenar durante o
trabalho na cozinha com uso de colheres (Maggee, 1955);
Uso de martelos grandes e pesados, pressão no manejo
de máquinas de cortar metal, uso de polidores (Mumenthaler, 1958);
Carpinteiros, mecânicos que utilizam a mão como
martelo (Marinacci, 1968);
Trabalhadores que se utilizam de equipamentos
pneumáticos, moto-serra (Couto, H, 1991).
CONCLUSÃO
A síndrome de Guyon é uma afecção de caráter limitante,
pois impossibilita o individuo de realizar às vezes tarefas simples do
dia-a-dia. Porém, é tratável, seja por métodos conservadores ou recorrendo à
cirurgia, sendo fundamental o papel do fisioterapeuta em ambos os tratamentos,
atuando no pré e pós-cirúrgico, para dar condições de retorno o mais breve
possível às atividades diárias.
Autor: Blair José Rosa Filho
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