Desmame ventilação em pediatria e neonatologia
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Objetivo
O uso prolongado da ventilação
mecânica, bem como a demora na sua retirada, traz desconforto ao paciente,
aumenta a morbidade e mortalidade dos doentes, além de aumentar o risco de
complicações a ela relacionadas, como: complicações em vias aéreas, paralisia
das cordas vocais, estenose subglótica e traqueítes, risco aumentado de
infecções, como pneumonias relacionadas à VPM, lesões pulmonares induzidas pelo
ventilador e outras complicações relacionadas ao aumento da pressão
intra-torácica e à redução do retorno venoso.
O termo desmame da ventilação mecânica
refere-se ao processo de transição da ventilação artificial para a espontânea
nos pacientes que permanecem em ventilação mecânica por tempo superior a 24
horas. O processo de desmame envolve primeiro a habilidade do paciente em
respirar sem o ventilador, e depois a habilidade de continuar respirando sem a
via aérea artificial. O desmame da ventilação mecânica pode ser definido como a
interrupção definitiva da VM, e difere do termo e da extubação, o qual se
refere apenas à remoção do tubo endotraqueal.
2 Abrangência
UTI Neonatal e
Pediátrica.
3 Descrição
A VPM em recém-nascidos e crianças deve
ser minimamente agressiva e de uso criterioso, pelo menor tempo possível, ou
seja: ao ocorrer a estabilização clínica e melhora gasométrica com inicio da
resolução da doença, inicia-se o processo de desmame da ventilação e todo o
esforço deve ser feito para extubá-lo precocemente.
O processo de retirada da ventilação
mecânica pode geralmente ser iniciado logo que o paciente apresente drive respiratório
mínimo. Alguns critérios devem ser considerados:
Critérios Clínicos
Reversão ou controle da causa pela qual
a VPM foi instituída;
Drive respiratório;
Ausência de desconforto respiratório;
Adequado nível de consciência (estado de alerta e
a responsividade – sem sedação);
Eficácia da função laríngea e do mecanismo de tosse;
Rx de tórax estável;
Performance muscular – suporte nutricional;
Hipertermia controlada;
Balanço hídrico corrigido;
Estabilidade hemodinâmica e cardíaca
Equilíbrio ácido-básico
PaCO2 < 45 mmHg (crianças)
e < 55 mmHg (prematuros);
PaO2 ≥ 60 mmHg (crianças)
e ≥ 50 mmHg (prematuros);
pH ≥ 7.30.
A higiene brônquica deve ser realizada durante o desmame, antes e após a
extubação. Na pré-extubação a cabeceira deve estar com angulação entre 30º e
45º para prevenir a aspiração de conteúdo gástrico, em caso de vômito e na
pós-extubação é recomendado a inalação com adrenalina, para prevenir o edema de
glote, que pode ocorrer após a extubação. Dependendo das condições do paciente,
o suporte ventilatório mecânico não-invasivo pode ser instalado com o sistema
CPAP ou bilevel, para diminuir os eventos adversos pós-extubação, tais como:
apnéias, acidose respiratória, entre outros, assim como a oxigenoterapia
necessária para manter uma saturação de O2 em torno de 90 a 95%.
Após a extubação a retomada da
respiração espontânea associa-se com aumento transitório do volume corrente,
tempo inspiratório e volume inspiratório durante os primeiros 15 minutos. Essas
alterações desaparecem dentro de uma hora e o padrão respiratório retorna aos
valores pré-extubação. Os pacientes que apresentam insucesso do desmame tem
menor volume corrente e maior freqüência respiratória, em relação aos que são
bem sucedidos no desmame.
Em crianças maiores pode ser usado o
método de desmame gradual com o Tubo T, que baseia-se em deixar o paciente em
respiração espontânea por períodos cada vez maiores, até que esteja apto para
respirar sem a utilização da via aérea artificial, baseados em critérios
clínicos e gasométricos.
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