Desmame ventilação em pediatria e neonatologia

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 1 Objetivo

O uso prolongado da ventilação mecânica, bem como a demora na sua retirada, traz desconforto ao paciente, aumenta a morbidade e mortalidade dos doentes, além de aumentar o risco de complicações a ela relacionadas, como: complicações em vias aéreas, paralisia das cordas vocais, estenose subglótica e traqueítes, risco aumentado de infecções, como pneumonias relacionadas à VPM, lesões pulmonares induzidas pelo ventilador e outras complicações relacionadas ao aumento da pressão intra-torácica e à redução do retorno venoso.

O termo desmame da ventilação mecânica refere-se ao processo de transição da ventilação artificial para a espontânea nos pacientes que permanecem em ventilação mecânica por tempo superior a 24 horas. O processo de desmame envolve primeiro a habilidade do paciente em respirar sem o ventilador, e depois a habilidade de continuar respirando sem a via aérea artificial. O desmame da ventilação mecânica pode ser definido como a interrupção definitiva da VM, e difere do termo e da extubação, o qual se refere apenas à remoção do tubo endotraqueal.

 2 Abrangência

UTI Neonatal e Pediátrica.

 3 Descrição

A VPM em recém-nascidos e crianças deve ser minimamente agressiva e de uso criterioso, pelo menor tempo possível, ou seja: ao ocorrer a estabilização clínica e melhora gasométrica com inicio da resolução da doença, inicia-se o processo de desmame da ventilação e todo o esforço deve ser feito para extubá-lo precocemente.

O processo de retirada da ventilação mecânica pode geralmente ser iniciado logo que o paciente apresente drive respiratório mínimo. Alguns critérios devem ser considerados:

 Critérios Clínicos

Reversão ou controle da causa pela qual a VPM foi instituída;

Drive respiratório;

Ausência de desconforto respiratório;

Adequado nível de consciência (estado de alerta e a responsividade – sem sedação);

Eficácia da função laríngea e do mecanismo de tosse;

Rx de tórax estável;

Performance muscular – suporte nutricional;

Hipertermia controlada;

Balanço hídrico corrigido;

Estabilidade hemodinâmica e cardíaca

 Equilíbrio ácido-básico

PaCO₂ < 45 mmHg (crianças) e < 55 mmHg (prematuros);

 PaO₂ ≥ 60 mmHg (crianças) e ≥ 50 mmHg (prematuros);

 pH ≥ 7.30.

 A higiene brônquica deve ser realizada durante o desmame, antes e após a extubação. Na pré-extubação a cabeceira deve estar com angulação entre 30º e 45º para prevenir a aspiração de conteúdo gástrico, em caso de vômito e na pós-extubação é recomendado a inalação com adrenalina, para prevenir o edema de glote, que pode ocorrer após a extubação. Dependendo das condições do paciente, o suporte ventilatório mecânico não-invasivo pode ser instalado com o sistema CPAP ou bilevel, para diminuir os eventos adversos pós-extubação, tais como: apnéias, acidose respiratória, entre outros, assim como a oxigenoterapia necessária para manter uma saturação de O₂ em torno de 90 a 95%.

Após a extubação a retomada da respiração espontânea associa-se com aumento transitório do volume corrente, tempo inspiratório e volume inspiratório durante os primeiros 15 minutos. Essas alterações desaparecem dentro de uma hora e o padrão respiratório retorna aos valores pré-extubação. Os pacientes que apresentam insucesso do desmame tem menor volume corrente e maior freqüência respiratória, em relação aos que são bem sucedidos no desmame.

Em crianças maiores pode ser usado o método de desmame gradual com o Tubo T, que baseia-se em deixar o paciente em respiração espontânea por períodos cada vez maiores, até que esteja apto para respirar sem a utilização da via aérea artificial, baseados em critérios clínicos e gasométricos.

Obs: Decidir qual o momento mais apropriado para a extubação é uma decisão difícil. A ventilação mecânica desnecessária aumenta o risco de pneumonia hospitalar e outras morbidades, enquanto a extubação muito precoce gera a possibilidade de reintubação de emergência, com risco adicional de trauma e estresse ao paciente.