Estimulação motora neonatal
1. OBJETIVO
O desenvolvimento do sistema nervoso
central tem início no período embrionário, e os processos de maturação,
organização e mielinização continuam após o nascimento. Os estágios de
diferenciação e desenvolvimento das células musculares primárias ocorrem nos
primeiros meses de gestação, e, ao nascimento, a maior parte dos
músculos-esqueléticos já estão formados. E com o desenvolvimento e
diferenciação das fibras musculares, ocorre o processo de maturação neurológica
do sistema nervoso central.
Durante a internação em Unidade de
Cuidados Intensivos os neonatos permanecem posicionados em diferentes
decúbitos, que influenciam os estágios finais do desenvolvimento das
articulações e do sistema músculo-esquelético. A compressão articular
prolongada e a restrição de movimentos proporcionam mínimo refinamento dos
mecanoceptores, predispondo a deformidades ósseas, encurtamentos musculares e
diminuição da mobilidade articular. A ação da gravidade sobre a musculatura
hipotônica e a restrição dos movimentos espontâneos associados ao posicionamento
insuficiente no leito, resultam em anormalidades transitórias do tono muscular
e deformidades no sistema musculoesquelético que interferem na performance
funcional, mesmo em RN neurologicamente sadios.
Os componentes posturais anormais são:
- Hiperextensão
cervical com rotação da cabeça para o lado direito;
- Retração
escapular com abdução, rotação externa e elevação dos ombros;
- Hiperextensão
do tronco com arqueamento cervical;
- Extensão
e rotação externa dos membros inferiores (“pernas de sapo”);
- Flexão
plantar;
- Eversão dos
pés;
- Extensão
do hálux.
A hiperextensão cervical é frequentemente atribuída ao
uso de ventilação assistida por tempo prolongado. O desalinhamento articular
provoca encurtamento, e conseqüente contratura, da musculatura extensora e alongamento
da musculatura flexora do pescoço, provocando oclusão das vias aéreas.
Considera-se a adução escapular
com elevação do ombro uma alteração postural, ocasionada pela
excessiva extensão assumida pelos RN posicionados em prono e/ou supino por tempo
prolongado, sem contenção e alinhamento articular.
Em razão do baixo tono flexor e da
inabilidade para elevar a pelve contra a gravidade, os membros inferiores caem
sobre o leito em completo desalinhamento articular, ocasionando abdução
e rotação externa do quadril. Essa postura proporciona encurtamento
dos músculos adutores, tensor da fáscia lata, banda ílio-tibial, iliopsoas e
tríceps sural (gastrocnêmio e solear), com conseqüente encurtamento dos
sarcômeros musculares.
O crânio do RN também pode sofrer
distorções por causa da constante pressão sobre o leito. O RNPT geralmente
desenvolve dois tipos de deformidades: a escafocefalia e
a plagiocefalia. Na primeira, o crânio estreito apresenta
abaulamento nas regiões frontal e occipital e alongamento no eixo
antero-posterior, essa alteração decorre da lateralização da cabeça durante
longos períodos. A plagiocefalia é uma assimetria do crânio, na qual ocorre
aplanamento da região occipital, com evolução de um torcicolo secundário. É
geralmente atribuída ao posicionamento em supino por tempo prolongado.
A intervenção precoce é uma forma de
potencializar a interação da criança com o ambiente através de estímulos
visuais, auditivos e táteis, levando a obtenção de respostas próximas ao padrão
de normalidade e à inibição da aprendizagem de movimentos e posturas anormais.
A seqüência do desenvolvimento no RNPT ocorre de forma adequada, porém acontece
em um ritmo mais lento do que o da média geral da população, pela imaturidade
de seus sistemas.
Os programas de intervenção devem
seguir as seguintes normas:
a. Adequar o ambiente de
acordo com as limitações impostas pelos cuidados intensivos;
b.
Estar de acordo com a maturidade da criança;
c.
Ser apropriado em relação ao estado do paciente, condições fisiológicas
e respostas comportamentais;
d.
Ser individualizado e modificado conforme as condições clínicas e
maturidade da criança;
e.
Ser sensível aos sinais emitidos pela criança;
f.
Considerar a quantidade de estímulos sensoriais que a criança pode
tolerar.
O fisioterapeuta deve avaliar o estado de consciência, tono muscular,
reflexos primitivos, desenvolvimento motor, maturidade dos sistemas, doenças
associadas e intercorrências durante o período de internação. Essas informações
indicaram o melhor momento para o início da intervenção, baseado nos déficits
sensório-motores e na falta de experiências vividas pelo prematuro na UCI
pediátrica. A estimulação precoce é iniciada quando a criança estiver
hemodinâmica e clinicamente estável, com mais de 72 horas de vida, peso acima
de 1.100 gramas e em curva de ganho ponderal ascendente, respeitando os sinais
de estresse, sono profundo e dois terços do tempo após a última alimentação.
As técnicas utilizadas visam à
aprendizagem e estimulação das funções corticais, de maneira a obter respostas
globais. São baseadas na cinesioterapia, integração sensorial, facilitação
neuromuscular proprioceptiva, posicionamento terapêutico e inúmeros outros
procedimentos que contribuem para o desenvolvimento e crescimento do neonato.
Os objetivos do tratamento são
específicos para a normalização do tono global, inibição de padrões anormais de
movimento e postura, indução e facilitação de movimentos normais, estimulação
proprioceptiva e aumento do limiar de sensibilidade tátil e cinestésica. Ainda
incluímos a promoção do estado de organização, integração entre os familiares e
o RN, adequação do comportamento auto-regulatório e prevenção de anormalidades
musculoesqueléticas iatrogênicas.
Portanto, modificar os cuidados
intensivos neonatais e priorizar os cuidados individuais é uma forma de
favorecer a neuromaturação mais próxima da normalidade fisiológica.
2. APLICAÇÃO
UTI Neonatal, UTI Pediátrica e Berçários.
3. DESCRIÇÃO
3.1 Tipos de Técnicas:
3.1.1 Exercícios Terapêuticos – Dissociação de tronco
a) Objetivo:
O objetivo dessa atividade é proporcionar o relaxamento do tronco, MMSS
e MMII. Essa atividade também auxilia o RN a manter-se relaxado para rolar e
movimentar seus membros.
b) Descrição da técnica:
O RN deve ser posicionado em decúbito
lateral e sua cervical deve ser retificada (queixo encaixado), com flexão do
tronco e dos MMII. As mãos do terapeuta devem ser dispostas da seguinte
maneira: uma sobre o ombro e a outra sobre o quadril do paciente. Devem ser
realizados movimentos simultâneos alternados de cintura escapular e pélvica.
Caso a criança apresente aumento da
extensão cervical e do tronco, é necessário corrigir o movimento, fletindo mais
o quadril e o tronco superior, e intensificar a amplitude dos movimentos
alternados.
3.1.2 Exercícios Terapêuticos – Alcance Alternado
a) Objetivo:
O objetivo dessa atividade é o
relaxamento do tronco e da cintura escapular, estimulação de movimentos
isolados dos MMSS e da sensibilidade tátil das mãos, preparando-o para o
alcance.
b) Descrição da técnica:
O RN deve ser posicionado em decúbito
dorsal, sua cervical deve ser retificada e o quadril fletido. O terapeuta deve
envolver os braços e cotovelos da criança com as mãos e, suavemente, realizar
movimentos alternados para frente e para trás (abdução e adução de escápula).
Para melhorar a interação, o terapeuta deve fazer com que o RN alcance, toque e
sinta sua face ou um brinquedo macio.
Caso a criança apresente hiperextensão
de pescoço e tronco, é necessário corrigir, colocando um rolo sob a cabeça e
outro sob o quadril para manter a postura flexora.
3.1.3 Exercícios Terapêuticos – Sentir a cabeça e as mãos
a) Objetivo:
O objetivo dessa atividade é o
relaxamento dos MMSS, e estimular a sensibilidade tátil das mãos. Esse
movimento permite que o bebê sinta sua própria cabeça.
b) Descrição da técnica:
O RN deve ser posicionado em decúbito
dorsal, a cervical deve ser retificada e o tronco e os MMII flexionados. O
terapeuta deve segurar uma das mãos da criança levando-a até o alto da cabeça,
fazendo com que a palma da mão deslize suavemente sobre a face. As mãos do bebê
devem ser movidas para frente, de modo que elas possam focá-las e, em seguida,
esfregadas uma contra a outra.
Se a criança retrair os ombros, é
necessário realizar primeiro a atividade de “Alcance alternado”. Se ela cerrar
a mão, é necessário estimular com tapping o dorso dos dedos, a
mão e o punho.
3.1.4 Exercícios Terapêuticos – Chutes alternados
a) Objetivo:
O objetivo dessa atividade é promover o
relaxamento do tronco e da pelve, preparando os MMII para os chutes alternados.
Proporciona também sensações agradáveis aos pés.
b) Descrição da técnica:
O RN deve ser posicionado em decúbito
dorsal, sua cervical deve ser retificada e o tronco flexionado. O terapeuta
deve envolver as coxas e os joelhos do RN com as mãos, realizando movimentos de
chutes alternados, como se o bebê estivesse alcançando o céu com os pés.
Se a criança apresentar hiperextensão,
é necessário flexionar um pouco mais o quadril ou colocar um rolo sob a cabeça
e outro sob a pelve, facilitando a postura flexora.
3.1.5 Exercícios Terapêuticos – Rolando de lateral para ventral
a) Objetivo:
O objetivo dessa atividade é promover o
relaxamento do tronco e da pelve, estimular a flexão cervical, do tronco e dos
MMII, realizar movimentos dissociados dos membros e colocar as mãos na linha
média.
b) Descrição da técnica:
O RN deve ser posicionado em decúbito
lateral e sua cervical deve ser retificada. O terapeuta deve colocar as mãos na
linha média, envolvendo as coxas e os joelhos do RN e mantendo os MMII fletidos
(o MI supralateral mais fletido do que o infralateral). Rolar o RN até que o joelho
supralateral toque o leito, voltando à posição inicial de forma suave. O
movimento é de balanço.
Se a criança apresentar retração da
cintura escapular, é necessário flexionar um pouco mais o quadril, acentuar o
rolar para ventral, não retornando totalmente à posição inicial. A cabeça do RN
deve ser segurada suavemente caso seja realizada extensão de sua cervical.
3.1.6 Exercícios Terapêuticos – Colocação plantar
a) Objetivo:
O objetivo dessa atividade é promover o relaxamento do tronco e da
cintura pélvica, estimular a dorsiflexão (corrigindo o “pé do prematuro”),
preparar os pés para sustentar o peso na posição ortostática e proporcionar
estímulos proprioceptivos.
b) Descrição da técnica:
O RN deve ser posicionado em decúbito
lateral com o dorso voltado para o terapeuta, e sua cervical deve ser
retificada. As mãos do terapeuta devem ser colocadas na linha média e dispostas
uma sobre o tronco e outra sobre a perna supralateral do bebê. Realizar a
rotação interna do quadril e joelho supralateral, colocando a planta do
pé à frente do quadril infralateral. Iniciar movimentos de tronco para
frente e para trás, descarregando o peso na borda externa do pé.
Se houver aumento do tono na região do
quadril, dificultando a colocação do RN nessa posição, é necessário posicionar
o pé supralateral à frente da coxa ou do joelho. No caso de flexão excessiva
dos artelhos, estimular o dorso dos dedos ou dos pés.
3.1.7 Exercícios Terapêuticos – Rolando o quadril
a) Objetivo:
O objetivo dessa atividade é promover o relaxamento do tronco e dos
MMII, e estimular a flexão cervical, do tronco e dos MMII.
b) Descrição da técnica:
O RN deve ser posicionado em decúbito
dorsal, com a cabeça na linha média. As mãos do terapeuta devem ser dispostas
envolvendo as laterais do quadril e coxa do paciente. Elevar o quadril em
flexão, realizando movimentos de rotação nos sentidos horário e anti-horário.
Nas crianças pequenas, uma das mãos é utilizada para manter a cabeça na linha
média, enquanto a outra envolve o quadril.
Caso a criança apresente extensão dos
MMII, é necessário elevar mais o quadril em flexão ou colocar um pequeno
travesseiro sob a cabeça. Outra opção é realizar primeiro a atividade de chutes
alternados.
3.1.8 Exercícios Terapêuticos – Rolando com as mãos nos joelhos ou sob o
quadril
a) Objetivo:
O objetivo dessa atividade é estimular
e fortalecer a flexão cervical, do tronco e dos MMII, protusão dos ombros (mãos
na linha média), consciência corporal, posicionamento da cabeça na linha média,
auxilio da focalização e seguimento visual. Quando as mãos estiverem sob o
quadril tem também o objetivo de relaxar e alongar o tronco superior.
b) Descrição da técnica:
O RN deve ser posicionado em decúbito
dorsal, com a cabeça na linha média. As mãos do terapeuta devem ser dispostas
ao redor da pele e das coxas do paciente. Deve-se manter o quadril em flexão, e
com os dedos do terapeuta, tracionar as mãos abertas do bebê sobre os joelhos,
ou com extensão dos MMSS do bebê e as mãos espalmadas sob a coluna lombar ou
quadril. Rolar suavemente o RN para ambos os lados, parando sempre na linha
média, par a que ele possa focalizar o terapeuta (quando este estiver em seu
colo).
Se o bebê apresentar hiperextensão
cervical, é necessário colocar um travesseiro sob sua cabeça e ombros ou
auxiliar na retificação cervical, intensificando a flexão do quadril durante o
rolamento. Caso os dedos permaneçam em flexão ou a criança realize repetidas
tentativas de retirada dos MMSS, realizar a atividade sem o posicionamento das
mãos sobre os joelhos ou sob o quadril, ou efetuar primeiro a atividade de
“Alcance alternado”.
3.1.9 Exercícios Terapêuticos – Rolando de ventral para lateral
a) Objetivo:
O objetivo dessa atividade é o
fortalecimento do pescoço e tronco, dissociação dos movimentos dos MMII e
estimulação do aprendizado de chutes alternados, rolar e engatinhar.
b) Descrição da técnica:
O RN deve ser posicionado em decúbito
ventral, transversalmente ao terapeuta, com os MMSS elevados (flexão do ombro e
extensão do cotovelo). Sustentar o ombro com uma das mãos e, com a outra, rolar
a pelve do bebê para dorsal, elevando-a aproximadamente 45º. Voltar à posição
inicial e elevar o outro lado.
Se a criança apresentar hiperextensão
da região cervical, do tronco e dos MMSS, é necessário iniciar o exercício
fletindo mais o tronco ou elevando menos a pelve. Se os MMII não fletirem,
estimular o dorso do pé.
3.1.10 Exercícios Terapêuticos – Cócoras
a) Objetivo:
O objetivo desse exercício é estimular
a flexão cervical, do tronco e dos MMII, proporcionar estímulos proprioceptivos
aos pés e encorajar o início do controle de cabeça e tronco.
b) Descrição da técnica:
O RN deve ser posicionado na vertical,
com o dorso em contato com o tórax e abdome do fisioterapeuta, que deve estar
sentado e recostado a 45º. Segurar o RN sob os artelhos e calcanhares, fletindo
os MMII levemente abduzidos, em posição de cócoras. Balancear suavemente o
tronco inferior e o quadril de um lado para outro.
Se a criança apresentar dificuldade
respiratória pela hiperflexão cervical, é recomendável que o fisioterapeuta
recoste-se um pouco mais na cadeira. Se a cabeça e o tronco caírem para as laterais,
diminuir a intensidade do balanceio, ou ainda, se os MMSS se retraírem,
posicionar as mãos do RN sobre os joelhos.
3.1.11 Estimulação Tátil
a) Objetivo:
O desenvolvimento do toque é essencial
para a integração do ser humano com o meio. Estudos mostram que carícias fazem
bem ao corpo e à alma, e que quanto mais cedo iniciadas melhor. Os benefícios
da estimulação tátil e cinestésica diz respeito à promoção da sensação de
segurança, melhora da função gastrointestinal e geniturinária, aumento do ganho
ponderal, adequação do crescimento neuromuscular, maturação dos reflexos e
desenvolvimento da percepção.
b) Descrição da técnica:
A estimulação tátil deve ter duração
entre cinco e quinze minutos, com objetivos traçados de maneira individual para
cada RN, observando-se com cuidado a aversão ao toque, os sinais de estresse,
sono profundo e ciclo noite/dia. Os movimentos devem ser feitos com firmeza,
sempre em direção centrífuga ou caudocefálica.
3.1.12 Estimulação Visual
a) Objetivo:
Segundo o protocolo de estimulação
visual do Centro de Ciências da Saúde da Universidade de Denver, Colorado –
Estados Unidos, todos os bebês, ao nascer, possuem uma deficiência na precisão
do controle e coordenação da musculatura intrínseca ocular. A estimulação
visual proporciona melhora do controle dessa musculatura, ajudando na percepção
visual.
b) Descrição da técnica:
Os RN são sensíveis à luz e atraídos
por figuras simples com grande contrate em preto e brando. Com a evolução do
estímulo, os RN se satisfazem com o aumento da complexidade das figuras.
Recém-nascidos prematuros conseguem fixar uma figura por 1¹/2 a 2¹/2 segundos,
quando colocada a uma distância de 18 a 21 centímetros à frente de sua face.
Com o amadurecimento das conexões nervosas, a percepção e fixação do objeto
evoluem, passando para um tempo de fixação de três a dez segundos, num campo
visual de 20 a 30 centímetros da face. Pode-se, então, iniciar o deslocamento
do objeto lentamente no início, variando progressivamente sua velocidade,
movimento e direção.
O RN também é atraído pela face humana,
portanto a mãe é orientada a mostrar sua face, sem falar durante um período de
dez a quinze segundos, após esse tempo deverá emitir algum som, estabelecendo
um contato afetivo, sendo benéfico para ambos.
3.1.13 Estimulação Auditiva
a) Objetivo:
O ruído intermitente, de alta
intensidade, pode ser danoso ao RN na UTI neonatal. Estudos demonstram que as
alterações na estabilidade fisiológica na forma de sustos, apnéia, bradicardia,
alterações de coloração e quedas de saturação estavam relacionadas aos sons.
A estimulação auditiva, através de
musicoterapia, nos prematuros esta relacionada a ganho de peso, diminuição do
comportamento de estresse, tempo de hospitalização e aumento dos níveis de
saturação. A musicoterapia também pode desempenhar um papel importante para a
manutenção de baixos níveis de ruídos. Se os sons na UTIN forem suaves,
constantes e estáveis, o RN ficará mais calmo e organizado.
b) Descrição da técnica:
A musicoterapia deve ser iniciada a
partir da 28ª semana corrigida. Por seu efeito calmante, a música, em especial
as cantigas de ninar cantadas geralmente pelos cuidadores, pode ajudar a criar
interações afetivas com o bebê. A musicoterapia é benéfica exceto quando não
indicada pela condição individual da criança. As contra-indicações incluem
hiper-responsividade à música e a perda auditiva.
·
Intervenções no ambiente da UTIN podem minimizar, no RN, os efeitos
danosos provocados pelos ruídos durante o período de internação:
·
Manter níveis sonoros respeitosos em todos os momentos;
·
Responder prontamente aos alarmes e monitores;
·
Abrir e fechar a incubadora de forma suave;
·
Usar mantas espessas sobre a incubadora, para diminuir o ruído geral e o
impacto sonoro da pancadas no acrílico da incubadora;
·
Remover a água dos circuitos do respirador;
·
Diminuir o som da campainha do telefone convencional e desligar os
celulares;
·
Ser cuidadoso durante o manuseio dos equipamentos;
·
Ao mover o leito, retirar, se possível, o RN deste;
·
Evitar arrastar móveis e calçados que façam barulho.
3.1.14 Estimulação Vestibular
a) Objetivo:
A postura e o balanço são causados por respostas reflexas corticais
(como as reações de equilíbrio) atuando sobre as reações dos níveis medulares
(como os reflexos tônicos). O imput vestibular pode ser
promovido por meio de balanço do RN em várias direções e planos.
b) Descrição da técnica:
A estimulação pode ser feita por meio do ninar. Quando no colo do
cuidador, o RN receberá o estímulo de balanço látero-lateral ou
ântero-posterior de forma gentil e suave. Esse tipo de estímulo deve fornecer
sensação de segurança e organização.
3.1.15 Estimulação Proprioceptiva
a) Objetivo:
Proprioceptores são receptores
localizados nos fusos musculares responsáveis por detectar alterações no
comprimento muscular, fazem parte do sistema sensorial somático, são
especializados em “sensação corporal” (propriocepção), o qual informa a posição
e o movimento do corpo no espaço.
O alongamento tem como objetivo,
aumentar o comprimento das estruturas de tecido moles, facilitando o ganho de
amplitude de movimento. O RN é favorecido com o alongamento da região cervical,
cintura escapular e pélvica, por minimizar as lesões iatrogênicas e favorecer a
organização da postura flexora e o equilíbrio das cadeias cinéticas.
b) Descrição da técnica:
Um dos procedimentos realizados para
esse estímulo é colocar o RN em decúbito dorsal, apoiado em uma das mãos do
terapeuta, elevado a aproximadamente 30º. É necessário se certificar que o bebê
esteja seguro e relaxado. Deslizar a cabeça e o pescoço para a lateral
esquerda, enquanto o ombro direito é rebaixado suavemente. Soltar vagarosamente
o ombro e retornar a cabeça para a linha média. Inverter as mãos e realizar o
movimento para o outro lado.
O alongamento pode ser realizado mesmo
que a criança se encontre em suporte ventilatório. Esse procedimento pode ser
realizado na incubadora, no berço ou no colo do cuidador.
Postar um comentário
Identifique-se para uma troca saudável