Estimulação motora neonatal

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1.     OBJETIVO

O desenvolvimento do sistema nervoso central tem início no período embrionário, e os processos de maturação, organização e mielinização continuam após o nascimento. Os estágios de diferenciação e desenvolvimento das células musculares primárias ocorrem nos primeiros meses de gestação, e, ao nascimento, a maior parte dos músculos-esqueléticos já estão formados. E com o desenvolvimento e diferenciação das fibras musculares, ocorre o processo de maturação neurológica do sistema nervoso central.

Durante a internação em Unidade de Cuidados Intensivos os neonatos permanecem posicionados em diferentes decúbitos, que influenciam os estágios finais do desenvolvimento das articulações e do sistema músculo-esquelético. A compressão articular prolongada e a restrição de movimentos proporcionam mínimo refinamento dos mecanoceptores, predispondo a deformidades ósseas, encurtamentos musculares e diminuição da mobilidade articular. A ação da gravidade sobre a musculatura hipotônica e a restrição dos movimentos espontâneos associados ao posicionamento insuficiente no leito, resultam em anormalidades transitórias do tono muscular e deformidades no sistema musculoesquelético que interferem na performance funcional, mesmo em RN neurologicamente sadios.

Os componentes posturais anormais são:

• Hiperextensão cervical com rotação da cabeça para o lado direito;
• Retração escapular com abdução, rotação externa e elevação dos ombros;
• Hiperextensão do tronco com arqueamento cervical;
• Extensão e rotação externa dos membros inferiores (“pernas de sapo”);
• Flexão plantar;
• Eversão dos pés;
• Extensão do hálux.

 A hiperextensão cervical é frequentemente atribuída ao uso de ventilação assistida por tempo prolongado. O desalinhamento articular provoca encurtamento, e conseqüente contratura, da musculatura extensora e alongamento da musculatura flexora do pescoço, provocando oclusão das vias aéreas.

Considera-se a adução escapular com elevação do ombro uma alteração postural, ocasionada pela excessiva extensão assumida pelos RN posicionados em prono e/ou supino por tempo prolongado, sem contenção e alinhamento articular.

Em razão do baixo tono flexor e da inabilidade para elevar a pelve contra a gravidade, os membros inferiores caem sobre o leito em completo desalinhamento articular, ocasionando abdução e rotação externa do quadril. Essa postura proporciona encurtamento dos músculos adutores, tensor da fáscia lata, banda ílio-tibial, iliopsoas e tríceps sural (gastrocnêmio e solear), com conseqüente encurtamento dos sarcômeros musculares.

O crânio do RN também pode sofrer distorções por causa da constante pressão sobre o leito. O RNPT geralmente desenvolve dois tipos de deformidades: a escafocefalia e a plagiocefalia. Na primeira, o crânio estreito apresenta abaulamento nas regiões frontal e occipital e alongamento no eixo antero-posterior, essa alteração decorre da lateralização da cabeça durante longos períodos. A plagiocefalia é uma assimetria do crânio, na qual ocorre aplanamento da região occipital, com evolução de um torcicolo secundário. É geralmente atribuída ao posicionamento em supino por tempo prolongado.

A intervenção precoce é uma forma de potencializar a interação da criança com o ambiente através de estímulos visuais, auditivos e táteis, levando a obtenção de respostas próximas ao padrão de normalidade e à inibição da aprendizagem de movimentos e posturas anormais. A seqüência do desenvolvimento no RNPT ocorre de forma adequada, porém acontece em um ritmo mais lento do que o da média geral da população, pela imaturidade de seus sistemas.

Os programas de intervenção devem seguir as seguintes normas:

a.      Adequar o ambiente de acordo com as limitações impostas pelos cuidados intensivos;

b.     Estar de acordo com a maturidade da criança;

c.      Ser apropriado em relação ao estado do paciente, condições fisiológicas e respostas comportamentais;

d.     Ser individualizado e modificado conforme as condições clínicas e maturidade da criança;

e.      Ser sensível aos sinais emitidos pela criança;

f.       Considerar a quantidade de estímulos sensoriais que a criança pode tolerar.

 O fisioterapeuta deve avaliar o estado de consciência, tono muscular, reflexos primitivos, desenvolvimento motor, maturidade dos sistemas, doenças associadas e intercorrências durante o período de internação. Essas informações indicaram o melhor momento para o início da intervenção, baseado nos déficits sensório-motores e na falta de experiências vividas pelo prematuro na UCI pediátrica. A estimulação precoce é iniciada quando a criança estiver hemodinâmica e clinicamente estável, com mais de 72 horas de vida, peso acima de 1.100 gramas e em curva de ganho ponderal ascendente, respeitando os sinais de estresse, sono profundo e dois terços do tempo após a última alimentação.

As técnicas utilizadas visam à aprendizagem e estimulação das funções corticais, de maneira a obter respostas globais. São baseadas na cinesioterapia, integração sensorial, facilitação neuromuscular proprioceptiva, posicionamento terapêutico e inúmeros outros procedimentos que contribuem para o desenvolvimento e crescimento do neonato.

Os objetivos do tratamento são específicos para a normalização do tono global, inibição de padrões anormais de movimento e postura, indução e facilitação de movimentos normais, estimulação proprioceptiva e aumento do limiar de sensibilidade tátil e cinestésica. Ainda incluímos a promoção do estado de organização, integração entre os familiares e o RN, adequação do comportamento auto-regulatório e prevenção de anormalidades musculoesqueléticas iatrogênicas.

Portanto, modificar os cuidados intensivos neonatais e priorizar os cuidados individuais é uma forma de favorecer a neuromaturação mais próxima da normalidade fisiológica. 

 2. APLICAÇÃO

UTI Neonatal, UTI Pediátrica e Berçários.

 3. DESCRIÇÃO

3.1 Tipos de Técnicas:

3.1.1 Exercícios Terapêuticos – Dissociação de tronco

a) Objetivo:

O objetivo dessa atividade é proporcionar o relaxamento do tronco, MMSS e MMII. Essa atividade também auxilia o RN a manter-se relaxado para rolar e movimentar seus membros.

 b) Descrição da técnica:

O RN deve ser posicionado em decúbito lateral e sua cervical deve ser retificada (queixo encaixado), com flexão do tronco e dos MMII. As mãos do terapeuta devem ser dispostas da seguinte maneira: uma sobre o ombro e a outra sobre o quadril do paciente. Devem ser realizados movimentos simultâneos alternados de cintura escapular e pélvica.

Caso a criança apresente aumento da extensão cervical e do tronco, é necessário corrigir o movimento, fletindo mais o quadril e o tronco superior, e intensificar a amplitude dos movimentos alternados.

 3.1.2 Exercícios Terapêuticos – Alcance Alternado

a) Objetivo:

O objetivo dessa atividade é o relaxamento do tronco e da cintura escapular, estimulação de movimentos isolados dos MMSS e da sensibilidade tátil das mãos, preparando-o para o alcance.

b) Descrição da técnica:

O RN deve ser posicionado em decúbito dorsal, sua cervical deve ser retificada e o quadril fletido. O terapeuta deve envolver os braços e cotovelos da criança com as mãos e, suavemente, realizar movimentos alternados para frente e para trás (abdução e adução de escápula). Para melhorar a interação, o terapeuta deve fazer com que o RN alcance, toque e sinta sua face ou um brinquedo macio.

Caso a criança apresente hiperextensão de pescoço e tronco, é necessário corrigir, colocando um rolo sob a cabeça e outro sob o quadril para manter a postura flexora.

 3.1.3 Exercícios Terapêuticos – Sentir a cabeça e as mãos

a) Objetivo:

O objetivo dessa atividade é o relaxamento dos MMSS, e estimular a sensibilidade tátil das mãos. Esse movimento permite que o bebê sinta sua própria cabeça.

 b) Descrição da técnica:

O RN deve ser posicionado em decúbito dorsal, a cervical deve ser retificada e o tronco e os MMII flexionados. O terapeuta deve segurar uma das mãos da criança levando-a até o alto da cabeça, fazendo com que a palma da mão deslize suavemente sobre a face. As mãos do bebê devem ser movidas para frente, de modo que elas possam focá-las e, em seguida, esfregadas uma contra a outra.

Se a criança retrair os ombros, é necessário realizar primeiro a atividade de “Alcance alternado”. Se ela cerrar a mão, é necessário estimular com tapping o dorso dos dedos, a mão e o punho.

 3.1.4 Exercícios Terapêuticos – Chutes alternados

a) Objetivo:

O objetivo dessa atividade é promover o relaxamento do tronco e da pelve, preparando os MMII para os chutes alternados. Proporciona também sensações agradáveis aos pés.

 b) Descrição da técnica:

O RN deve ser posicionado em decúbito dorsal, sua cervical deve ser retificada e o tronco flexionado. O terapeuta deve envolver as coxas e os joelhos do RN com as mãos, realizando movimentos de chutes alternados, como se o bebê estivesse alcançando o céu com os pés.

Se a criança apresentar hiperextensão, é necessário flexionar um pouco mais o quadril ou colocar um rolo sob a cabeça e outro sob a pelve, facilitando a postura flexora.

 3.1.5 Exercícios Terapêuticos – Rolando de lateral para ventral

a) Objetivo:

O objetivo dessa atividade é promover o relaxamento do tronco e da pelve, estimular a flexão cervical, do tronco e dos MMII, realizar movimentos dissociados dos membros e colocar as mãos na linha média.

 b) Descrição da técnica:

O RN deve ser posicionado em decúbito lateral e sua cervical deve ser retificada. O terapeuta deve colocar as mãos na linha média, envolvendo as coxas e os joelhos do RN e mantendo os MMII fletidos (o MI supralateral mais fletido do que o infralateral). Rolar o RN até que o joelho supralateral toque o leito, voltando à posição inicial de forma suave. O movimento é de balanço.

Se a criança apresentar retração da cintura escapular, é necessário flexionar um pouco mais o quadril, acentuar o rolar para ventral, não retornando totalmente à posição inicial. A cabeça do RN deve ser segurada suavemente caso seja realizada extensão de sua cervical.

 3.1.6 Exercícios Terapêuticos – Colocação plantar

a) Objetivo:

O objetivo dessa atividade é promover o relaxamento do tronco e da cintura pélvica, estimular a dorsiflexão (corrigindo o “pé do prematuro”), preparar os pés para sustentar o peso na posição ortostática e proporcionar estímulos proprioceptivos.

 b) Descrição da técnica:

O RN deve ser posicionado em decúbito lateral com o dorso voltado para o terapeuta, e sua cervical deve ser retificada. As mãos do terapeuta devem ser colocadas na linha média e dispostas uma sobre o tronco e outra sobre a perna supralateral do bebê. Realizar a rotação interna do quadril e joelho supralateral, colocando a planta do pé à frente do quadril infralateral. Iniciar movimentos de tronco para frente e para trás, descarregando o peso na borda externa do pé.

Se houver aumento do tono na região do quadril, dificultando a colocação do RN nessa posição, é necessário posicionar o pé supralateral à frente da coxa ou do joelho. No caso de flexão excessiva dos artelhos, estimular o dorso dos dedos ou dos pés.

 3.1.7 Exercícios Terapêuticos – Rolando o quadril

a) Objetivo:

O objetivo dessa atividade é promover o relaxamento do tronco e dos MMII, e estimular a flexão cervical, do tronco e dos MMII.

 b) Descrição da técnica:

O RN deve ser posicionado em decúbito dorsal, com a cabeça na linha média. As mãos do terapeuta devem ser dispostas envolvendo as laterais do quadril e coxa do paciente. Elevar o quadril em flexão, realizando movimentos de rotação nos sentidos horário e anti-horário. Nas crianças pequenas, uma das mãos é utilizada para manter a cabeça na linha média, enquanto a outra envolve o quadril.

Caso a criança apresente extensão dos MMII, é necessário elevar mais o quadril em flexão ou colocar um pequeno travesseiro sob a cabeça. Outra opção é realizar primeiro a atividade de chutes alternados.

 3.1.8 Exercícios Terapêuticos – Rolando com as mãos nos joelhos ou sob o quadril

a) Objetivo:

O objetivo dessa atividade é estimular e fortalecer a flexão cervical, do tronco e dos MMII, protusão dos ombros (mãos na linha média), consciência corporal, posicionamento da cabeça na linha média, auxilio da focalização e seguimento visual. Quando as mãos estiverem sob o quadril tem também o objetivo de relaxar e alongar o tronco superior.

 b) Descrição da técnica:

O RN deve ser posicionado em decúbito dorsal, com a cabeça na linha média. As mãos do terapeuta devem ser dispostas ao redor da pele e das coxas do paciente. Deve-se manter o quadril em flexão, e com os dedos do terapeuta, tracionar as mãos abertas do bebê sobre os joelhos, ou com extensão dos MMSS do bebê e as mãos espalmadas sob a coluna lombar ou quadril. Rolar suavemente o RN para ambos os lados, parando sempre na linha média, par a que ele possa focalizar o terapeuta (quando este estiver em seu colo).

Se o bebê apresentar hiperextensão cervical, é necessário colocar um travesseiro sob sua cabeça e ombros ou auxiliar na retificação cervical, intensificando a flexão do quadril durante o rolamento. Caso os dedos permaneçam em flexão ou a criança realize repetidas tentativas de retirada dos MMSS, realizar a atividade sem o posicionamento das mãos sobre os joelhos ou sob o quadril, ou efetuar primeiro a atividade de “Alcance alternado”.

 3.1.9 Exercícios Terapêuticos – Rolando de ventral para lateral

a) Objetivo:

O objetivo dessa atividade é o fortalecimento do pescoço e tronco, dissociação dos movimentos dos MMII e estimulação do aprendizado de chutes alternados, rolar e engatinhar.

 b) Descrição da técnica:

O RN deve ser posicionado em decúbito ventral, transversalmente ao terapeuta, com os MMSS elevados (flexão do ombro e extensão do cotovelo). Sustentar o ombro com uma das mãos e, com a outra, rolar a pelve do bebê para dorsal, elevando-a aproximadamente 45º. Voltar à posição inicial e elevar o outro lado.

Se a criança apresentar hiperextensão da região cervical, do tronco e dos MMSS, é necessário iniciar o exercício fletindo mais o tronco ou elevando menos a pelve. Se os MMII não fletirem, estimular o dorso do pé.

 3.1.10 Exercícios Terapêuticos – Cócoras

a) Objetivo:

O objetivo desse exercício é estimular a flexão cervical, do tronco e dos MMII, proporcionar estímulos proprioceptivos aos pés e encorajar o início do controle de cabeça e tronco.

 b) Descrição da técnica:

O RN deve ser posicionado na vertical, com o dorso em contato com o tórax e abdome do fisioterapeuta, que deve estar sentado e recostado a 45º. Segurar o RN sob os artelhos e calcanhares, fletindo os MMII levemente abduzidos, em posição de cócoras. Balancear suavemente o tronco inferior e o quadril de um lado para outro.

Se a criança apresentar dificuldade respiratória pela hiperflexão cervical, é recomendável que o fisioterapeuta recoste-se um pouco mais na cadeira. Se a cabeça e o tronco caírem para as laterais, diminuir a intensidade do balanceio, ou ainda, se os MMSS se retraírem, posicionar as mãos do RN sobre os joelhos.

 3.1.11 Estimulação Tátil

a) Objetivo:

O desenvolvimento do toque é essencial para a integração do ser humano com o meio. Estudos mostram que carícias fazem bem ao corpo e à alma, e que quanto mais cedo iniciadas melhor. Os benefícios da estimulação tátil e cinestésica diz respeito à promoção da sensação de segurança, melhora da função gastrointestinal e geniturinária, aumento do ganho ponderal, adequação do crescimento neuromuscular, maturação dos reflexos e desenvolvimento da percepção.

 b) Descrição da técnica:

A estimulação tátil deve ter duração entre cinco e quinze minutos, com objetivos traçados de maneira individual para cada RN, observando-se com cuidado a aversão ao toque, os sinais de estresse, sono profundo e ciclo noite/dia. Os movimentos devem ser feitos com firmeza, sempre em direção centrífuga ou caudocefálica.

 3.1.12 Estimulação Visual

a) Objetivo:

Segundo o protocolo de estimulação visual do Centro de Ciências da Saúde da Universidade de Denver, Colorado – Estados Unidos, todos os bebês, ao nascer, possuem uma deficiência na precisão do controle e coordenação da musculatura intrínseca ocular. A estimulação visual proporciona melhora do controle dessa musculatura, ajudando na percepção visual.

b) Descrição da técnica:

Os RN são sensíveis à luz e atraídos por figuras simples com grande contrate em preto e brando. Com a evolução do estímulo, os RN se satisfazem com o aumento da complexidade das figuras. Recém-nascidos prematuros conseguem fixar uma figura por 1¹/₂ a 2¹/₂ segundos, quando colocada a uma distância de 18 a 21 centímetros à frente de sua face. Com o amadurecimento das conexões nervosas, a percepção e fixação do objeto evoluem, passando para um tempo de fixação de três a dez segundos, num campo visual de 20 a 30 centímetros da face. Pode-se, então, iniciar o deslocamento do objeto lentamente no início, variando progressivamente sua velocidade, movimento e direção.

O RN também é atraído pela face humana, portanto a mãe é orientada a mostrar sua face, sem falar durante um período de dez a quinze segundos, após esse tempo deverá emitir algum som, estabelecendo um contato afetivo, sendo benéfico para ambos.

 3.1.13 Estimulação Auditiva

a) Objetivo:

O ruído intermitente, de alta intensidade, pode ser danoso ao RN na UTI neonatal. Estudos demonstram que as alterações na estabilidade fisiológica na forma de sustos, apnéia, bradicardia, alterações de coloração e quedas de saturação estavam relacionadas aos sons.

A estimulação auditiva, através de musicoterapia, nos prematuros esta relacionada a ganho de peso, diminuição do comportamento de estresse, tempo de hospitalização e aumento dos níveis de saturação. A musicoterapia também pode desempenhar um papel importante para a manutenção de baixos níveis de ruídos. Se os sons na UTIN forem suaves, constantes e estáveis, o RN ficará mais calmo e organizado.

 b) Descrição da técnica:

A musicoterapia deve ser iniciada a partir da 28ª semana corrigida. Por seu efeito calmante, a música, em especial as cantigas de ninar cantadas geralmente pelos cuidadores, pode ajudar a criar interações afetivas com o bebê. A musicoterapia é benéfica exceto quando não indicada pela condição individual da criança. As contra-indicações incluem hiper-responsividade à música e a perda auditiva.

·        Intervenções no ambiente da UTIN podem minimizar, no RN, os efeitos danosos provocados pelos ruídos durante o período de internação:

·        Manter níveis sonoros respeitosos em todos os momentos;

·        Responder prontamente aos alarmes e monitores;

·        Abrir e fechar a incubadora de forma suave;

·        Usar mantas espessas sobre a incubadora, para diminuir o ruído geral e o impacto sonoro da pancadas no acrílico da incubadora;

·        Remover a água dos circuitos do respirador;

·        Diminuir o som da campainha do telefone convencional e desligar os celulares;

·        Ser cuidadoso durante o manuseio dos equipamentos;

·        Ao mover o leito, retirar, se possível, o RN deste;

·        Evitar arrastar móveis e calçados que façam barulho.

 3.1.14 Estimulação Vestibular

a) Objetivo:

A postura e o balanço são causados por respostas reflexas corticais (como as reações de equilíbrio) atuando sobre as reações dos níveis medulares (como os reflexos tônicos). O imput vestibular pode ser promovido por meio de balanço do RN em várias direções e planos.

b) Descrição da técnica:

A estimulação pode ser feita por meio do ninar. Quando no colo do cuidador, o RN receberá o estímulo de balanço látero-lateral ou ântero-posterior de forma gentil e suave. Esse tipo de estímulo deve fornecer sensação de segurança e organização.

 3.1.15 Estimulação Proprioceptiva

a) Objetivo:

Proprioceptores são receptores localizados nos fusos musculares responsáveis por detectar alterações no comprimento muscular, fazem parte do sistema sensorial somático, são especializados em “sensação corporal” (propriocepção), o qual informa a posição e o movimento do corpo no espaço.

O alongamento tem como objetivo, aumentar o comprimento das estruturas de tecido moles, facilitando o ganho de amplitude de movimento. O RN é favorecido com o alongamento da região cervical, cintura escapular e pélvica, por minimizar as lesões iatrogênicas e favorecer a organização da postura flexora e o equilíbrio das cadeias cinéticas.

 b) Descrição da técnica:

Um dos procedimentos realizados para esse estímulo é colocar o RN em decúbito dorsal, apoiado em uma das mãos do terapeuta, elevado a aproximadamente 30º. É necessário se certificar que o bebê esteja seguro e relaxado. Deslizar a cabeça e o pescoço para a lateral esquerda, enquanto o ombro direito é rebaixado suavemente. Soltar vagarosamente o ombro e retornar a cabeça para a linha média. Inverter as mãos e realizar o movimento para o outro lado.

O alongamento pode ser realizado mesmo que a criança se encontre em suporte ventilatório. Esse procedimento pode ser realizado na incubadora, no berço ou no colo do cuidador.