Monitorização em neonatologia e pediatria

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1 Objetivo

O processo de monitorização respiratória e hemodinâmica consiste em avaliar constantemente os dados vitais, o comportamento hemodinâmico e as condições respiratórias em resposta à terapêutica utilizada.

2 Abrangência

UTI Neonatal, UTI Pediátrica, Berçários e Enfermaria Infantil.

3 Descrição

3.1 Monitorização Respiratória

 3.1.1 Frequência Respiratória: A contagem da frequência respiratória é um dos dados para avaliar a insuficiência respiratória. Deve-se verificar a quantidade de incursões torácicas em um minuto, pois em crianças prematuras o padrão respiratório é irregular. Esse procedimento deve ser realizado com tórax desnudo.

Com o aumento da idade, a frequência respiratória diminui em razão de várias alterações no organismo, como aumento do número de alvéolos, maturidade do córtex cerebral e reorganização das fibras tipo I do diafragma. Essas fibras são de contração lenta, de metabolismo oxidativo e pouco fadigáveis. Já as fibras tipo II, são de contração rápida, metabolismo glicolítico e fatigáveis. Os prematuros possuem 10% de fibras tipo I, os de termo 25%, os lactentes de três meses 40%, e as crianças de sete a oito anos de 50 a 55%. Com o equilíbrio dessas quantidades de fibras, a potência e a resistência do músculo aumentam, diminuindo o número de contrações por unidade de tempo.

A análise do ritmo ventilatório pode ser considerada na verificação da frequência respiratória. A taquipnéia é caracterizada pela frequência respiratória elevada com volume corrente baixo. A bradpnéia, ao contrário, ocorre com frequência respiratória inferior aos limites da normalidade. A pausa respiratória é considerada por um ritmo irregular com momentos de interrupção da respiração com menos de 20 segundos e, a seguir, movimentos irregulares, sem repercussões hemodinâmicas. A apnéia é a interrupção da ventilação por mais de 20 segundos, com repercussões hemodinâmicas.

Relação idade x frequência respiratória
Idade	Frequência respiratória
RN pré-termo	40 – 60 rpm
RN a termo	38 – 42 rpm
3 meses	30 – 35 rpm
6 meses	24 – 29 rpm
1 ano	23 – 24 rpm
5 anos	18 – 22 rpm
15 anos	16 – 18 rpm

3.1.2 Padrão respiratório: Recém-nascidos e lactentes possuem o padrão respiratório de predominio abdominal, ao passo que crianças acima de três anos possuem o padrão toracoabdominal, em razão dos ajustes posturais e do fortalecimento dos grupos musculares, tais como os abdominais. Os músculos respiratórios no recém-nascido, o diafragma se insere de forma quase horizontal, em razão de a caixa torácica ser de forma mais circular, diferentemente da do adulto, que é mais elipsóide. Assim, ocorre a diminuição da força de contração, que leva as costelas inferiores a se movimentarem para dentro da caixa torácica. A falta de tônus abdominal também é um fator colaborador para o padrão respiratório abdominal, pois a pressão intra-abdominal não é suficiente para exercer um mecanismo de freio ao diafragma, fazendo que haja uma descida mais lenta e gradual.

 Na insuficiência respiratória, um dos primeiros sinais é a elevação da frequência respiratória, em que há um grau de exigência maior dos grupos musculares e ocorrem as retrações subdiafragmáticas, intercostais, xifóideas, elevação da asa do nariz e balanço de cabeça, principalmente em recém-nascidos, por causa da contração exacerbada dos músculos acessórios. Um dos escores que auxiliam na avaliação do desconforto respiratório do recém-nascido é o Boletim de Silverman-Andersen, no qual se atribui uma nota de 0 a 2, conforme a situação.

Boletim de Silverman-Andersen
Dados	Sincronismo toracoabdominal	Tiragem intercostal	Retração xifóidea	Batimento de asa do nariz	Gemido
0	Sincronismo	Ausente	Ausente	Ausente	Ausente
1	Assincronismo moderado	Moderado	Moderado	Moderado	Audível com estetoscópio
2	Assincronismo acentuado	Acentuado	Acentuado	Acentuado	Audível sem estetoscópio

3.1.3 Oximetria de pulso: A oximetria de pulso é um método não invasivo, que fornece uma estimativa da saturação de oxiemoglobina por meio de pletismografia. O equipamento possui monitor, cabo e sensor, com uma fonte de luz e um fotodetector. O sensor quando acoplado ao paciente emite pela fonte de luz duas ondas, uma vermelha e outra infravermelha. Na sístole, os capilares estão com volume de sangue maior, e a captação de luz pelo fotodetector é menor. O inverso acontece na diástole, e por essa diferença de captação da luz se dá a mensuração do pulso. Já a porcentagem de hemoglobina oxidada é quantificada pelo número de moléculas que captam a luz infravermelha, pois as moléculas de oxiemoglobina reduzida captam a onda de luz vermelha.

O sensor deve ser posicionado nas extremidades dos dedos dos pés ou das mãos, na região anterior dos pés ou no lóbulo da orelha. Em bebês, o sensor tem um melhor posicionamento nos pés. A oximetria de pulso é um grande coadjuvante na monitoração de pacientes em ventilação mecânica, no desmame ventilatório ou em uso de oxigenoterapia.

3.1.4 Capnometria e capnografia: A capnometria é o registro gráfico da mensuração do dióxido de carbono CO₂ exalado (Pet CO₂) no final da expiração. Trata-se de uma monitorização não-invasiva do CO₂ de grande utilidade para os pacientes que estão adaptados à prótese ventilatória. A leitura do CO₂ exalado pode ser feita por meio da técnica de espectometria de massa ou absorção de luz infravermelha. Adapta-se um sensor na porção final do tubo endotraqueal dos pacientes que estejam sob ventilação mecânica. Em um lado do sensor, é emitida a luz infravermelha, e no outro lado faz-se a leitura. O CO₂ absorve a luz numa faixa estreita de comprimento de onda.

A capnografia pode ser instalada em qualquer paciente que esteja sob ventilação mecânica, mas principalmente naqueles que necessitam de um controle mais rigoroso da medida do CO₂, como pacientes com enfermidades neurológicas e enfermidades respiratórias. Nessa monitorização, além de avaliar os valores do EtCO₂ podemos analisar o tipo de curva do capnógrafo. As alterações da curva dão margem à interpretação de alterações ocorridas no sistema respiratório.

3.2 Monitorização Hemodinâmica

3.2.1 Temperatura: A checagem da temperatura no recém-nascido é de vital importância, pois as diferenças de temperatura interferem no metabolismo. Os recém-nascidos prematuros possuem grande dificuldade na manutenção da temperatura corpórea por causa da diminuição de tecido adiposo. Em razão disso, é fundamental que eles permaneçam em incubadoras, num ambiente térmico neutro (ATN). A temperatura da criança deve permanecer nos limites da normalidade, de 36,3ºC a 36,5ºC.

A hipotermia provoca um aumento de metabolismo da gligenólise, que pode ocasionar quadros de hipoglicemia, acarretando lesão neurológica. Outra situação comum com o aumento do metabolismo é a redistribuição do débito cardíaco, que provoca uma sobrecarga do sistema cardiorespiratório, aumentando o fluxo sanguíneo nos órgãos responsáveis pela termogênese e hipóxia tecidual nos restantes. Inicia-se o aumento do metabolismo anaeróbico, que provoca uma acidose metabólica. Pode ocorrer também uma vasoconstrição pulmonar com hipoxemia tecidual. Assim, a hipotermia leva a bradiarritimias, quedas de saturação e maior consumo de oxigênio. A hipertermia, em geral, está associada a fatores infecciosos e inflamatórios ou alterações do mecanismo termorregulador do sistema nervoso central. Acarreta alterações metabólicas que levam a um aumento do consumo de oxigênio, da produção de dióxido de carbono, da frequência cardíaca e da frequência respiratória, vasodilatação periférica e desvio da curva de dissociação da hemoglobina para a direita.

3.2.2 Pulso: A checagem do pulso, juntamente com outros dados, fornece informações importantes do sistema cardiovascular. A monitorização do pulso se dá por meio da palpação, as principais artérias a serem palpadas são: pediosa, femoral, braquial, radial e carótida. São analisados os seguintes parâmetros: frequência, ritmo, amplitude e simetria.

Parâmetros avaliados na palpação do pulso
Parâmetro	Avaliação
Frequência	Quantidade de batimentos por minuto - Bradicardia (↓FC) - Taquicardia (↑FC)
Ritmo	Ritmo dos batimentos - Regular - Arrítmico
Amplitude	Intensidade dos batimentos - Amplitude ↓ (p. ex., choque e estenose aórtica grave) - Amplitude ↑ (p. ex., persistência do canal arterial)
Simetria	Correspondência harmônica de segmentos diferentes - Simetria (p. ex., pulso arterial igual ao braquial em ambos os membros) - Assimetria (p. ex., coartação da aorta, o pulso radial é cheio e o femoral e pedioso fracos ou ausentes)

3.2.3 Eletrocardiograma: É a monitorização do ritmo cardíaco que demonstra o traçado eletrocardiográfico. Fornece dados imediatos de alteração da frequência cardíaca e traçado eletrocardiográfico, o que permite a visualização mais fácil das arritmias cardíacas.

Frequência cardíaca normal por idade (batimentos por minuto)
Idade	Mínima	Média	Máxima
Recém-nascido	70	125	190
1 a 11 meses	80	120	160
1 a 2 anos	80	110	130
2 a 4 anos	80	100	120
4 a 6 anos	75	100	115
6 a 8 anos	70	90	110
8 a 10 anos	70	90	110

3.2.4 Pressão arterial: Na monitorização da pressão arterial, utiliza-se o método não-invasivo, e pode ser aferido com esfignomanômetro ou por meio dos monitores, que utilizam a técnica de insuflação e desinsuflação em um intervalo de tempo. Para uma monitorização adequada é necessário um manguito no diâmetro correto. Os valores da pressão arterial também mudam conforme a idade.

Pressão arterial normal por idade
Idade	Pressão arterial (sistólica/diastólica)
Prematuro	80/45 mmHg
RN a termo	80/45 mmHg
3 meses	90/50 mmHg
6 meses	90/55 mmHg
1 ano	90/55 mmHg
5 anos	70-105/40-75 mmHg
15 anos	85-130/50-85 mmHg