Monitorização em neonatologia e pediatria
1 Objetivo
O processo de monitorização
respiratória e hemodinâmica consiste em avaliar constantemente os dados vitais,
o comportamento hemodinâmico e as condições respiratórias em resposta à
terapêutica utilizada.
2 Abrangência
UTI Neonatal, UTI Pediátrica, Berçários
e Enfermaria Infantil.
3 Descrição
3.1 Monitorização Respiratória
3.1.1 Frequência Respiratória: A contagem da frequência
respiratória é um dos dados para avaliar a insuficiência respiratória. Deve-se
verificar a quantidade de incursões torácicas em um minuto, pois em crianças
prematuras o padrão respiratório é irregular. Esse procedimento deve ser
realizado com tórax desnudo.
Com o aumento da idade, a frequência
respiratória diminui em razão de várias alterações no organismo, como aumento
do número de alvéolos, maturidade do córtex cerebral e reorganização das fibras
tipo I do diafragma. Essas fibras são de contração lenta, de metabolismo
oxidativo e pouco fadigáveis. Já as fibras tipo II, são de contração rápida,
metabolismo glicolítico e fatigáveis. Os prematuros possuem 10% de fibras tipo
I, os de termo 25%, os lactentes de três meses 40%, e as crianças de sete a
oito anos de 50 a 55%. Com o equilíbrio dessas quantidades de fibras, a
potência e a resistência do músculo aumentam, diminuindo o número de contrações
por unidade de tempo.
A análise do ritmo ventilatório pode
ser considerada na verificação da frequência respiratória. A taquipnéia é
caracterizada pela frequência respiratória elevada com volume corrente baixo. A
bradpnéia, ao contrário, ocorre com frequência respiratória inferior aos
limites da normalidade. A pausa respiratória é considerada por um ritmo
irregular com momentos de interrupção da respiração com menos de 20 segundos e,
a seguir, movimentos irregulares, sem repercussões hemodinâmicas. A apnéia é a
interrupção da ventilação por mais de 20 segundos, com repercussões
hemodinâmicas.
Idade
|
Frequência respiratória
|
RN pré-termo
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40 – 60 rpm
|
RN a termo
|
38 – 42 rpm
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3 meses
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30 – 35 rpm
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6 meses
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24 – 29 rpm
|
1 ano
|
23 – 24 rpm
|
5 anos
|
18 – 22 rpm
|
15 anos
|
16 – 18 rpm
|
3.1.2 Padrão respiratório: Recém-nascidos
e lactentes possuem o padrão respiratório de predominio abdominal, ao passo que
crianças acima de três anos possuem o padrão toracoabdominal, em razão dos
ajustes posturais e do fortalecimento dos grupos musculares, tais como os
abdominais. Os músculos respiratórios no recém-nascido, o diafragma se insere
de forma quase horizontal, em razão de a caixa torácica ser de forma mais
circular, diferentemente da do adulto, que é mais elipsóide. Assim, ocorre a
diminuição da força de contração, que leva as costelas inferiores a se
movimentarem para dentro da caixa torácica. A falta de tônus abdominal também é
um fator colaborador para o padrão respiratório abdominal, pois a pressão
intra-abdominal não é suficiente para exercer um mecanismo de freio ao
diafragma, fazendo que haja uma descida mais lenta e gradual.
Na insuficiência respiratória, um dos
primeiros sinais é a elevação da frequência respiratória, em que há um grau de
exigência maior dos grupos musculares e ocorrem as retrações subdiafragmáticas,
intercostais, xifóideas, elevação da asa do nariz e balanço de cabeça,
principalmente em recém-nascidos, por causa da contração exacerbada dos
músculos acessórios. Um dos escores que auxiliam na avaliação do desconforto
respiratório do recém-nascido é o Boletim de Silverman-Andersen, no
qual se atribui uma nota de 0 a 2, conforme a situação.
|
|||||
Dados
|
Sincronismo
toracoabdominal
|
Tiragem intercostal
|
Retração xifóidea
|
Batimento de asa do nariz
|
Gemido
|
0
|
Sincronismo
|
Ausente
|
Ausente
|
Ausente
|
Ausente
|
1
|
Assincronismo moderado
|
Moderado
|
Moderado
|
Moderado
|
Audível com estetoscópio
|
2
|
Assincronismo acentuado
|
Acentuado
|
Acentuado
|
Acentuado
|
Audível sem estetoscópio
|
3.1.3 Oximetria de pulso: A oximetria de
pulso é um método não invasivo, que fornece uma estimativa da saturação de
oxiemoglobina por meio de pletismografia. O equipamento possui monitor, cabo e
sensor, com uma fonte de luz e um fotodetector. O sensor quando acoplado ao
paciente emite pela fonte de luz duas ondas, uma vermelha e outra
infravermelha. Na sístole, os capilares estão com volume de sangue maior, e a
captação de luz pelo fotodetector é menor. O inverso acontece na diástole, e
por essa diferença de captação da luz se dá a mensuração do pulso. Já a
porcentagem de hemoglobina oxidada é quantificada pelo número de moléculas que
captam a luz infravermelha, pois as moléculas de oxiemoglobina reduzida captam
a onda de luz vermelha.
O sensor deve ser posicionado nas
extremidades dos dedos dos pés ou das mãos, na região anterior dos pés ou no
lóbulo da orelha. Em bebês, o sensor tem um melhor posicionamento nos pés. A
oximetria de pulso é um grande coadjuvante na monitoração de pacientes em
ventilação mecânica, no desmame ventilatório ou em uso de oxigenoterapia.
3.1.4 Capnometria e capnografia: A capnometria é
o registro gráfico da mensuração do dióxido de carbono CO2 exalado (Pet CO2) no final da
expiração. Trata-se de uma monitorização não-invasiva do CO2 de grande
utilidade para os pacientes que estão adaptados à prótese ventilatória. A
leitura do CO2 exalado pode ser feita por meio da técnica de espectometria de
massa ou absorção de luz infravermelha. Adapta-se um sensor na porção final do
tubo endotraqueal dos pacientes que estejam sob ventilação mecânica. Em um lado
do sensor, é emitida a luz infravermelha, e no outro lado faz-se a leitura. O
CO2 absorve a luz numa faixa estreita de comprimento de onda.
A capnografia pode ser instalada em
qualquer paciente que esteja sob ventilação mecânica, mas principalmente
naqueles que necessitam de um controle mais rigoroso da medida do CO2, como pacientes com
enfermidades neurológicas e enfermidades respiratórias. Nessa monitorização,
além de avaliar os valores do EtCO2 podemos analisar o tipo de curva
do capnógrafo. As alterações da curva dão margem à interpretação de alterações
ocorridas no sistema respiratório.
3.2 Monitorização Hemodinâmica
3.2.1 Temperatura: A checagem da
temperatura no recém-nascido é de vital importância, pois as diferenças de
temperatura interferem no metabolismo. Os recém-nascidos prematuros possuem
grande dificuldade na manutenção da temperatura corpórea por causa da
diminuição de tecido adiposo. Em razão disso, é fundamental que eles permaneçam
em incubadoras, num ambiente térmico neutro (ATN). A temperatura da criança
deve permanecer nos limites da normalidade, de 36,3ºC a 36,5ºC.
A hipotermia provoca um aumento de
metabolismo da gligenólise, que pode ocasionar quadros de hipoglicemia,
acarretando lesão neurológica. Outra situação comum com o aumento do
metabolismo é a redistribuição do débito cardíaco, que provoca uma sobrecarga
do sistema cardiorespiratório, aumentando o fluxo sanguíneo nos órgãos
responsáveis pela termogênese e hipóxia tecidual nos restantes. Inicia-se o
aumento do metabolismo anaeróbico, que provoca uma acidose metabólica. Pode
ocorrer também uma vasoconstrição pulmonar com hipoxemia tecidual. Assim, a hipotermia
leva a bradiarritimias, quedas de saturação e maior consumo de oxigênio. A
hipertermia, em geral, está associada a fatores infecciosos e inflamatórios ou
alterações do mecanismo termorregulador do sistema nervoso central. Acarreta
alterações metabólicas que levam a um aumento do consumo de oxigênio, da
produção de dióxido de carbono, da frequência cardíaca e da frequência
respiratória, vasodilatação periférica e desvio da curva de dissociação da
hemoglobina para a direita.
3.2.2 Pulso: A checagem do
pulso, juntamente com outros dados, fornece informações importantes do sistema
cardiovascular. A monitorização do pulso se dá por meio da palpação, as
principais artérias a serem palpadas são: pediosa, femoral, braquial, radial e
carótida. São analisados os seguintes parâmetros: frequência, ritmo, amplitude
e simetria.
Parâmetro
|
Avaliação
|
Frequência
|
Quantidade de batimentos por minuto
- Bradicardia (↓FC)
- Taquicardia (↑FC)
|
Ritmo
|
Ritmo dos batimentos
- Regular
- Arrítmico
|
Amplitude
|
Intensidade dos batimentos
- Amplitude ↓ (p. ex., choque e estenose aórtica
grave)
- Amplitude ↑ (p. ex., persistência do canal
arterial)
|
Simetria
|
Correspondência
harmônica de segmentos diferentes
-
Simetria (p. ex., pulso arterial igual ao braquial em ambos os membros)
-
Assimetria (p. ex., coartação da aorta, o pulso radial é cheio e o femoral e
pedioso fracos ou ausentes)
|
3.2.3 Eletrocardiograma: É a
monitorização do ritmo cardíaco que demonstra o traçado eletrocardiográfico.
Fornece dados imediatos de alteração da frequência cardíaca e traçado
eletrocardiográfico, o que permite a visualização mais fácil das arritmias
cardíacas.
Idade
|
Mínima
|
Média
|
Máxima
|
Recém-nascido
|
70
|
125
|
190
|
1 a 11
meses
|
80
|
120
|
160
|
1 a 2
anos
|
80
|
110
|
130
|
2 a 4
anos
|
80
|
100
|
120
|
4 a 6
anos
|
75
|
100
|
115
|
6 a 8
anos
|
70
|
90
|
110
|
8 a 10
anos
|
70
|
90
|
110
|
3.2.4 Pressão arterial: Na
monitorização da pressão arterial, utiliza-se o método não-invasivo, e pode ser
aferido com esfignomanômetro ou por meio dos monitores, que utilizam a técnica
de insuflação e desinsuflação em um intervalo de tempo. Para uma monitorização
adequada é necessário um manguito no diâmetro correto. Os valores da pressão
arterial também mudam conforme a idade.
Idade
|
Pressão arterial (sistólica/diastólica)
|
Prematuro
|
80/45 mmHg
|
RN a termo
|
80/45 mmHg
|
3 meses
|
90/50 mmHg
|
6 meses
|
90/55 mmHg
|
1 ano
|
90/55 mmHg
|
5 anos
|
70-105/40-75 mmHg
|
15 anos
|
85-130/50-85 mmHg
|
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