Procedimento Operacional Padrão - CPAP UTI neonato e pediátrica

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1 Objetivo

A Ventilação não invasiva (VNI) é definida como uma técnica de ventilação mecânica onde não é empregado nenhum tipo de prótese endotraqueal, ou seja, são aquelas modalidades que permitem incrementar a ventilação alveolar através de dispositivos ou interfases que podem ser máscaras nasais ou faciais e prongs nasais.

Os objetivos principais da VNI são facilitar as trocas gasosas, diminuir o trabalho respiratório, melhorar a capacidade residual funcional diminuindo as áreas de atelectasias e melhorando a complacência pulmonar. Apresenta vantagens como: a diminuição de necessidade de sedar, evita complicações relacionadas a entubação (ulcerações, edema de mucosas, hemorragias, estenoses de traquéia, pneumonia associadas a VMI, extubações acidentais, lesões de cordas vocais), é mais confortável para o paciente, preserva a via aérea, a língua, a deglutição e diminui o risco de infecção nosocomial.

2 Abrangência

UTI Neonatal e Pediátrica.

3 Descrição

As indicações gerais da VNI em pediatria são as insuficiências respiratórias aguda (apneia da prematuridade, pós-extubação, pneumonia, bronquiolite, paralisia e paresia frênica pós-cirúrgica, lesão pulmonar aguda) e crônica (síndromes, doenças do sistema nervoso central, tumores cerebrais, hidrocefalia), alterações na medula espinhal,doenças neuromusculares, alterações da caixa torácica, apnéia do sono, pneumopatias crônicas (fibrose cística).

As contra-indicações estão relacionadas ao coma grave ou alterações no drive, vômitos, hipersecreção pulmonar, doenças terminais, trauma ou cirurgia de face, obstrução total de VAS, ausência do reflexo de proteção da via aérea, alto risco de broncoaspiração, pneumotórax não drenado e pouca tolerância por parte do paciente em tratamento.

CPAP nasal

É um sistema artificial que gera uma pressão transpulmonar positiva durante a fase expiratória da respiração espontânea. Isso gera um aumento da pressão das vias aéreas, podendo gerar abertura de alvéolos antes colapsados, recrutando zonas hipoventiladas. Os efeitos gerais do CPAP são:

ü  Aumento da pressão transpulmonar

ü  Aumento do volume residual

ü  Aumento da capacidade residual funcional

ü  Prevenção de colapso alveolar

ü  Aumento da complacência pulmonar

ü  Diminuição do shunt intrapulmonar

ü  Aumento do diâmetro das vias aéreas

ü  Conservação do surfactante

ü  Estabilização das vias aéreas

ü  Estabilização do diafragma

ü  Ritmo respiratório regular em RNPT

 São candidatos ao uso do CPAP nasal os neonatos, com quadro de insuficiência respiratória, nos casos mais comuns estão: doença da membrana hialina, taquipnéia transitória, edema pulmonar agudo, persistência do canal arterial, apnéia da prematuridade e síndrome de aspiração de mecônio.

Circuito: O sistema para realização da CPAP nasal é composto por um peça nasal (cânula nasal ou prong) de silicone, dois tubos corrugados, com diâmetro interno de 10 mm, um linha de monitorização de pressão com 1,20 mt, um adaptador de umidificação de 22-10 mm e uma touca para fixação.

A cânula nasal é conectada a duas mangueiras plásticas corrugadas através de “joelhos” plásticos, um deles com uma porta luer para entrada do monitor de pressão.

A prong nasal possui duas projeções de cerca de 1 centímetro de comprimento e diâmetro interno variável, que são introduzidas nas narinas da criança. As cânulas nasais apresentam tamanhos variados para serem compatíveis com o peso da criança assim, o diâmetro interno será maior ou menor.

Tamanhos de prongs nasais
Tamanho da cânula	Peso do RN
00 e 0	< 700 g
1	700 a 1250 g
2	1250 a 2000 g
3	2000  3000 g
4	> 3000 g

 Passos para instalação do CPAP nasal

1)     Escolher o tamanho do prong adequado ao recém-nascido;

2)     Aspirar previamente a faringe e a orofaringe;

3)     Posicionar a criança em decúbito dorsal, preferencialmente elevado;

4)     Abrir a sonda gástrica;

5)     Colocar o gorro de fixação;

6)     Inserir o ramo corrugado inspiratório no umidificador com o adaptador 22;

7)     Conectar o ramo expiratório ao gerador de fluxo (respirador-ramo expiratório);

8)  Conectar o luer-lock ao equipamento e a linha de monitoração de pressão na entrada de monitoração de pressão do respirador;

9)     Regular a FiO₂ de acordo com a saturação desejada;

10)Inserir a cânula do prong delicadamente nas narinas da criança, ajustando de forma a não tocar no septo nasal;

11)Fixar os ramos corrugados no gorro, de forma que permita pouca movimentação da cânula nasal.

A criança deve ter respiração espontânea (exceto nos casos de RNPT com apnéia idiopática, em que o CPAP vai ser utilizado como terapêutica propriamente dita) e manter PaO₂ > 60 mmHg em FiO₂ de 0,4 (relativo).

Cuidados e complicações: O uso da CPAP pode gerar complicações locais, como obstrução nasal por edema, sangramento nasal, deformidades e necrose do septo nasal e até estenose de coanas. Essa complicação pode ser prevenida mediante umidificação das narinas, escolha da cânula adequada e adequado posicionamento da cânula e circuito.

Os cuidados com a pele sob a cânula também são importantes, devemos sempre buscar sinais de hiperemia ou irritação e manter também a adequada hidratação dessa área (podendo colocar proteção local com placa de hidrocolóide).

É fundamental que o fluxo de gás oferecido ao paciente seja umidificado e aquecido adequadamente, esse cuidado contribui para que se forme menos secreção e, quando essa esta presente, seja fluidificada e portanto, mais facilmente retirada.

Com o objetivo de evitar a distensão abdominal , por extravazamento de ar, é de extrema importância abrir a sonda orogastrica quando a mesma não está em drenagem (aberta).

Complicações
- Barotrauma	- Distensão abdominal
- Pneumotórax/pneumomediastino	- Retardo na indicação de VMI
- Erosão nasal	- Alterações hemodinâmicas

Desmame: A partir do momento em que o RN ou criança encontra-se estável com melhora do quadro de desconforto respiratório, resolução radiológica e otimização da hipoxemia (gasometria), deve-se iniciar a diminuição do nível de CPAP utilizado até valores próximos da pressão positiva expiratória final (Peep) fisiológica (5 cmH₂O) e da FiO₂, até valores menores do que 0,4. Retira-se, então, o RN ou criança da CPAP com sua exposição a uma atmosfera com uma FiO₂ igual ou discretamente superior à que vinha sendo utilizada.

 Obs: Existe também a possibilidade de usar dois níveis pressóricos (Bilevel Positive Airway Pressure – BIPAP), denominados IPAP (Inspiratory positive airway pressure) e EPAP (Expiratory positive airway pressure) durante as diferentes fases do ciclo respiratório, o que pode ser utilizado em crianças maiores com uma máscara facial ou nasal, quando diferentes níveis de pressão são determinados de acordo com cada doença, visando ao aumento do volume corrente, com conseqüente melhora na ventilação alveolar.