Procedimento Operacional Padrão - CPAP UTI neonato e pediátrica
1 Objetivo
A Ventilação não
invasiva (VNI) é definida como uma técnica de ventilação mecânica onde não é
empregado nenhum tipo de prótese endotraqueal, ou seja, são aquelas modalidades
que permitem incrementar a ventilação alveolar através de dispositivos ou
interfases que podem ser máscaras nasais ou faciais e prongs nasais.
Os objetivos
principais da VNI são facilitar as trocas gasosas, diminuir o trabalho
respiratório, melhorar a capacidade residual funcional diminuindo as áreas de
atelectasias e melhorando a complacência pulmonar. Apresenta vantagens como: a
diminuição de necessidade de sedar, evita complicações relacionadas a entubação
(ulcerações, edema de mucosas, hemorragias, estenoses de traquéia, pneumonia
associadas a VMI, extubações acidentais, lesões de cordas vocais), é mais
confortável para o paciente, preserva a via aérea, a língua, a deglutição e
diminui o risco de infecção nosocomial.
2 Abrangência
UTI Neonatal e
Pediátrica.
3 Descrição
As indicações gerais
da VNI em pediatria são as insuficiências respiratórias aguda (apneia da
prematuridade, pós-extubação, pneumonia, bronquiolite, paralisia e paresia
frênica pós-cirúrgica, lesão pulmonar aguda) e crônica (síndromes, doenças do
sistema nervoso central, tumores cerebrais, hidrocefalia), alterações na medula
espinhal,doenças neuromusculares, alterações da caixa torácica, apnéia do sono,
pneumopatias crônicas (fibrose cística).
As contra-indicações estão
relacionadas ao coma grave ou alterações no drive, vômitos,
hipersecreção pulmonar, doenças terminais, trauma ou cirurgia de face,
obstrução total de VAS, ausência do reflexo de proteção da via aérea, alto
risco de broncoaspiração, pneumotórax não drenado e pouca tolerância por parte
do paciente em tratamento.
CPAP nasal
É um sistema
artificial que gera uma pressão transpulmonar positiva durante a fase
expiratória da respiração espontânea. Isso gera um aumento da pressão das vias
aéreas, podendo gerar abertura de alvéolos antes colapsados, recrutando zonas
hipoventiladas. Os efeitos gerais do CPAP são:
ü Aumento da
pressão transpulmonar
ü Aumento do volume residual
ü Aumento da capacidade
residual funcional
ü Prevenção de colapso
alveolar
ü Aumento da
complacência pulmonar
ü Diminuição do shunt intrapulmonar
ü Aumento do diâmetro
das vias aéreas
ü Conservação do
surfactante
ü Estabilização das
vias aéreas
ü Estabilização do
diafragma
ü Ritmo respiratório
regular em RNPT
São candidatos ao uso do CPAP nasal os neonatos, com quadro de
insuficiência respiratória, nos casos mais comuns estão: doença da membrana
hialina, taquipnéia transitória, edema pulmonar agudo, persistência do canal
arterial, apnéia da prematuridade e síndrome de aspiração de mecônio.
Circuito: O sistema para
realização da CPAP nasal é composto por um peça nasal (cânula nasal ou prong)
de silicone, dois tubos corrugados, com diâmetro interno de 10 mm, um linha de
monitorização de pressão com 1,20 mt, um adaptador de umidificação de 22-10 mm
e uma touca para fixação.
A cânula nasal é
conectada a duas mangueiras plásticas corrugadas através de “joelhos”
plásticos, um deles com uma porta luer para entrada do monitor
de pressão.
A prong nasal
possui duas projeções de cerca de 1 centímetro de comprimento e diâmetro
interno variável, que são introduzidas nas narinas da criança. As cânulas
nasais apresentam tamanhos variados para serem compatíveis com o peso da
criança assim, o diâmetro interno será maior ou menor.
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Tamanho da cânula
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Peso do RN
|
00 e 0
|
< 700 g
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1
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700 a 1250 g
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2
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1250 a 2000 g
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3
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2000 3000 g
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4
|
> 3000 g
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Passos para
instalação do CPAP nasal
1)
Escolher o tamanho do prong adequado ao recém-nascido;
2)
Aspirar previamente a faringe e a orofaringe;
3)
Posicionar a criança em decúbito dorsal, preferencialmente elevado;
4)
Abrir a sonda gástrica;
5)
Colocar o gorro de fixação;
6)
Inserir o ramo corrugado inspiratório no umidificador com o adaptador
22;
7)
Conectar o ramo expiratório ao gerador de fluxo
(respirador-ramo expiratório);
8) Conectar o luer-lock ao equipamento e a linha de
monitoração de pressão na entrada de monitoração de pressão do respirador;
9)
Regular a FiO2 de acordo com a saturação
desejada;
10)Inserir a cânula do prong delicadamente
nas narinas da criança, ajustando de forma a não tocar no septo nasal;
11)Fixar os ramos corrugados no gorro, de
forma que permita pouca movimentação da cânula nasal.
A criança deve ter
respiração espontânea (exceto nos casos de RNPT com apnéia idiopática, em que o
CPAP vai ser utilizado como terapêutica propriamente dita) e manter PaO2 > 60 mmHg em
FiO2 de 0,4 (relativo).
Cuidados e
complicações: O uso da CPAP pode gerar complicações locais, como obstrução nasal por
edema, sangramento nasal, deformidades e necrose do septo nasal e até estenose
de coanas. Essa complicação pode ser prevenida mediante umidificação das
narinas, escolha da cânula adequada e adequado posicionamento da cânula e
circuito.
Os cuidados com a
pele sob a cânula também são importantes, devemos sempre buscar sinais de
hiperemia ou irritação e manter também a adequada hidratação dessa área
(podendo colocar proteção local com placa de hidrocolóide).
É fundamental que o
fluxo de gás oferecido ao paciente seja umidificado e aquecido adequadamente,
esse cuidado contribui para que se forme menos secreção e, quando essa esta
presente, seja fluidificada e portanto, mais facilmente retirada.
Com o objetivo de
evitar a distensão abdominal , por extravazamento de ar, é de extrema
importância abrir a sonda orogastrica quando a mesma não está em drenagem
(aberta).
- Barotrauma
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- Distensão abdominal
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- Pneumotórax/pneumomediastino
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- Retardo na indicação de VMI
|
- Erosão nasal
|
- Alterações hemodinâmicas
|
Desmame: A partir do momento
em que o RN ou criança encontra-se estável com melhora do quadro de desconforto
respiratório, resolução radiológica e otimização da hipoxemia (gasometria),
deve-se iniciar a diminuição do nível de CPAP utilizado até valores próximos da
pressão positiva expiratória final (Peep) fisiológica (5 cmH2O) e da FiO2, até valores menores
do que 0,4. Retira-se, então, o RN ou criança da CPAP com sua exposição a uma
atmosfera com uma FiO2 igual ou discretamente superior à que vinha sendo utilizada.
Obs: Existe também a possibilidade de usar dois níveis pressóricos (Bilevel
Positive Airway Pressure – BIPAP), denominados IPAP (Inspiratory
positive airway pressure) e EPAP (Expiratory positive airway
pressure) durante as diferentes fases do ciclo respiratório, o que pode ser
utilizado em crianças maiores com uma máscara facial ou nasal, quando
diferentes níveis de pressão são determinados de acordo com cada doença,
visando ao aumento do volume corrente, com conseqüente melhora na ventilação
alveolar.
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