Mobilização precoce na ventilação mecânica invasiva


1.            DEFINIÇÃO

Pacientes internados na UTI podem apresentar disfunções respiratórias e musculares, e, ao longo do tempo, desenvolver fraqueza neuromuscular e complicações do imobilismo, o que pode dificultar a retirada da ventilação mecânica.

2.            OBJETIVO

A fisioterapia atua no sentido de manter e/ou restabelecer a funcionalidade do paciente por meio da prevenção de alterações osteomioarticulares e de complicações respiratórias. O novo perfil do doente crítico na UTI requer a aplicação de protocolos de mobilização precoce.

3.            INDICAÇÃO E CONTRA INDICAÇÃO

Indicações

A mobilização precoce deve ser iniciada em menos de 72 horas do início da VM, pois é viável, segura e resulta em benefícios funcionais significantes


Contra-Indicação

Cardiopatas graves, Hipertensão Intracraniana, Pneumotórax não drenado..

4.            MATERIAL NECESSÁRIO

Fisioterapeuta;
Eletroestimulação;
Cicloergômetro

5.            ORIENTAÇÃO AO PACIENTE PRÉ-PROCEDIMENTO

Orientar sobre os exercícios a serem realizados como a frequência, a intensidade e o posicionamento.

6.            FLUXOGRAMA DO PROCESSO

Não aplicável

7.            DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO

Responsável: Fisioterapeuta

Mudança de decúbito e posicionamento funcional;
Mobilização passiva;
Mobilização ativo-assistida;
Mobilização ativa;
Uso estimulação elétrica neuromuscular;
Ortostatismo;
Marcha estática;
Transferência da cama para a poltrona;
Exercícios na poltrona;
Deambulação;
Cicloergômetro durante 20 minutos por dia, de forma contínua ou intermitente, iniciando com movimentos passivos e evoluindo para ativos de acordo com a melhora do paciente.

Este protocolo estabelece cinco níveis de atividade, iniciando com a mobilização passiva para membros superiores (MMSS) e membros inferiores (MMII) (nível 1). A progressão do nível de mobilização está de acordo com o nível de consciência. Quando o paciente apresentar-se consciente é iniciado a mobilização ativa de extremidades (nível 2). Em seguida, caso seja capaz de mover MMSS contra gravidade, é realizada transferência assistida do paciente para sentar na borda da cama e realizar controle de tronco e equilíbrio (nível 3). Neste mesmo nível, se o paciente tiver força muscular em MMSS (MRC > ou = 4) para flexão de cotovelo e flexão anterior do ombro, iniciará aeróbica e/ou contra resistida. Nessa progressão, caso o paciente apresente Medical Research Council - MRC > ou = 4 para MMII, o mesmo deverá ser transferido ativamente para a poltrona (nível 4). Por último, podendo realizar a flexão de quadril e extensão de joelho contra a gravidade, deverá iniciar a deambulação.

8.            ORIENTAÇÃO DO PACIENTE E/OU FAMILIAR PÓS PROCEDIMENTO

Orientar sobre a necessidade do descanso após cada ciclo de exercícios.

9.            PONTOS CRÍTICOS E RISCOS

Dor ou desconforto, associados à fadiga muscular e sensação de cansaço durante e/ou logo após a realização dos exercícios, sendo que esses riscos são minimizados com um período de descanso entre as sessões.

10.         REGISTRO

Na folha de evolução diária no prontuário do paciente.

Ventilação mecânica nos pacientes obesos


1.            DEFINIÇÃO

Pacientes com índice de massa corporal (IMC) ≥ 30kg/m² são considerados obesos. Essa condição cursa com uma série de alterações fisiológicas, como a redução da complacência pulmonar, decorrente do efeito mecânico direto da distribuição de gordura e da posição anormal do diafragma.


2.            OBJETIVO

Adequar a ventilação frente às necessidades especiais dos pacientes com índice de massa corpórea ≥ 30kg/m².


3.            INDICAÇÃO E CONTRA INDICAÇÃO

Indicações

Pacientes com índice de massa corpórea ≥ 30kg/m².


Contra-Indicação

Não aplicável.

4.            MATERIAL NECESSÁRIO

Ventilador mecânico
Fórmulas:homens: 50 + 0,91 x (altura em cm - 152,4); mulheres: 45,5 + 0,91 x (altura em cm - 152,4).

5.            ORIENTAÇÃO AO PACIENTE PRÉ-PROCEDIMENTO

Se possível orientar o paciente, sobre a necessidade de sedação para realização da intubação e posterior ventilação.

6.            FLUXOGRAMA DO PROCESSO

Não aplicável

7.            DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO

Responsável: Médico e Fisioterapeuta

Modalidade: PCV ou VCV;

Usar VC de 6mL/Kg de peso predito;

FiO² sugerida como o valor mínimo para manter a saturação de oxigênio (SatO²) ≥92%;

Frequência respiratória: normoventilação – 12 a 16rpm;

Fluxo: necessário para manter a demanda do paciente - 40 a 60L/minuto (VCV) e livre (PCV);

Utilizar níveis de PEEP ≥ 10 cmH²O;

Limitar Pplatô ≤ 35cmH²O;

Em casos de SDRA moderada e grave, tolera-se subir a Pplatô até um máximo de 40cmH²O, mantendo-se uma pressão de distensão ≤ 15 cmH²O, necessariamente.

8.            ORIENTAÇÃO DO PACIENTE E/OU FAMILIAR PÓS PROCEDIMENTO

Orientar sobre a necessidade da prótese ventilatória para restabelecimento da ventilação espontânea.

9.            PONTOS CRÍTICOS E RISCOS

Realizar a monitorização da mecânica respiratória. A monitorização da pressão intra-abdominal - PIA - deve ser avaliada em casos de aumento dos níveis de PaCO² e/ou aumento das pressões nas vias aéreas, que não possa ser justificado por causas pulmonares.

Adotar a posição de Trendelemburg reverso durante a ventilação. O objetivo é melhorar a PaO², a complacência estática do sistema respiratório (Csr) e o débito cardíaco (DC), além de reduzir a formação de atelectasias.

Evitar a posição supina, em virtude da redução da capacidade residual funcional, do débito cardíaco e pelo aumento do trabalho respiratório. Na possibilidade da realização, sugere-se adotar a posição beach chair (cadeira de praia).

10.         REGISTRO

Na folha de evolução diária no prontuário do paciente.

Ventilação mecânica nos cardiopatas


1.            DEFINIÇÃO

Técnica de ventilação mecânica em pacientes cardiopatas submetidos a cirurgia.


2.            OBJETIVO

O objetivo da ventilação mecânica no paciente cardiopata é adequar a oxigenação e a ventilação, e assegurar o débito cardíaco.

3.            INDICAÇÃO E CONTRA INDICAÇÃO

Indicações

Aplicar a estratégia protetora no paciente cardiopata em ventilação mecânica.


Contra-Indicação

Não aplicável.

4.            MATERIAL NECESSÁRIO

Ventilador mecânico
Fórmulas:homens: 50 + 0,91 x (altura em cm - 152,4); mulheres: 45,5 + 0,91 x (altura em cm - 152,4).

5.            ORIENTAÇÃO AO PACIENTE PRÉ-PROCEDIMENTO

Se possível orientar o paciente, sobre a necessidade de sedação para realização da intubação e posterior ventilação.

6.            FLUXOGRAMA DO PROCESSO

Não aplicável

7.            DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO

Responsável: Médico e Fisioterapeuta

Modalidade: PCV ou VCV;

A utilização de VC de 6mL/kg de peso predito, na modalidade volume controlado ou delta de pressão inspiratória suficiente para manter esse mesmo volume na PCV.

FiO² sugerida como o valor mínimo para manter a saturação de oxigênio (SatO²) ≥ 92%;

Fluxo: necessário para manter a demanda do paciente - 40 a 60L/minuto (VCV) e livre (PCV);

Frequência respiratória: prover a normoventilação – 12 a 16rpm;

Aplicar PEEP, por associar-se à melhora da oxigenação e à prevenção da formação de atelectasias.


8.            ORIENTAÇÃO DO PACIENTE E/OU FAMILIAR PÓS PROCEDIMENTO

Orientar sobre a necessidade da prótese ventilatória para restabelecimento da ventilação espontânea.

9.            PONTOS CRÍTICOS E RISCOS

A monitorização do débito cardíaco e a mensuração da água extravascular pulmonar são sugeridos no paciente cardiopata portador da SDRA em ventilação mecânica, com o objetivo da adequação volêmica e otimização hemodinâmica;

Balanço hídrico positivo deve ser evitado no paciente cardiopata em VM sem instabilidade hemodinâmica;

A obtenção de analgesia pós-operatória adequada associa-se à otimização da função pulmonar pós-operatória.

10.         REGISTRO

Na folha de evolução diária no prontuário do paciente.

Ventilação mecânica na síndrome do desconforto respiratório agudo - SDRA


1.            DEFINIÇÃO

A Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo - SDRA é classificada (Definição de Berlim) como SDRA leve, moderada e grave.


2.            OBJETIVO

Empregar um sistema rotineiro de identificação de pacientes com SDRA usando a queda da relação PaO²/FiO² e infiltrado bilateral na radiografia de tórax, visando adequar a ventilação ao quadro do paciente.


3.            INDICAÇÃO E CONTRA INDICAÇÃO

Indicações

A SDRA é uma das complicações comumente observadas em pacientes com sepse grave, politraumatismos graves, afogamentos.


Contra-Indicação

Não aplicável.

4.            MATERIAL NECESSÁRIO

Ventilador mecânico
Fórmulas:homens: 50 + 0,91 x (altura em cm - 152,4); mulheres: 45,5 + 0,91 x (altura em cm - 152,4).

5.            ORIENTAÇÃO AO PACIENTE PRÉ-PROCEDIMENTO

Se possível orientar o paciente, sobre a necessidade de sedação para realização da intubação e posterior ventilação.

6.            FLUXOGRAMA DO PROCESSO

Não aplicável

7.            DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO

Responsável: Médico e Fisioterapeuta

Modalidade: PCV ou VCV;

Se SDRA leve, sob ventilação assistida, VC deve ser ajustado em 6mL/kg (considerando-se peso predito).

Na SDRA moderada ou grave, sob ventilação assistida ou controlada, VC deve ser ajustado entre 3 e 6mL/kg (considerando-se peso predito).

Fluxo: necessário para manter a demanda do paciente - 40 a 60L/minuto (VCV) e livre (PCV);

Usar a menor FiO² possível para garantir SpO² >92% em todos as categorias de gravidade SDRA.

Buscar manter pressão de platô (Pplatô) ≤ 30 cmH²O.

Em casos de SDRA moderada e grave, quando a PEEP usada for elevada (geralmente > 15 cmH²O), pode-se tolerar Pplatô de no máximo 40 cmH²O, desde que necessariamente a pressão de distensão seja mantida ≤ 15 cmH²O.

Iniciar com frequência respiratória (f) 20rpm e, caso necessário, aumentar até 35rpm, desde que não ocasione auto-PEEP, de acordo com a PaCO² almejada (manter < 80 mmHg). Em casos de SDRA moderada ou grave, submetidos a estratégia de hipercapnia permissiva com VC ≤ 6mL/kg de peso predito, a f pode ser ajustada até 45rpm, desde que não ocasione auto-PEEP.


8.            ORIENTAÇÃO DO PACIENTE E/OU FAMILIAR PÓS PROCEDIMENTO

Orientar sobre a necessidade da prótese ventilatória para restabelecimento da ventilação espontânea.

9.            PONTOS CRÍTICOS E RISCOS

Buscar manter o diferencial de pressão platô - PEEP (chamado de pressão de distensão, pressão motriz inspiratória ou driving pressure) ≤ 15cmH²O para todas as categorias de gravidade SDRA.

Evitar utilizar PEEP < 5 cmH²O em paciente com SDRA.

10.         REGISTRO

Na folha de evolução diária no prontuário do paciente.

Ventilação mecânica na asma


1.            DEFINIÇÃO

Redução da morbimortalidade relacionadas a essa condição em consequência da utilização de estratégias ventilatórias que visam à redução da hiperinsuflação alveolar.


2.            OBJETIVO

Redução da morbimortalidade relacionadas a essa condição em consequência da utilização de estratégias ventilatórias que visam à redução da hiperinsuflação alveolar.

3.            INDICAÇÃO E CONTRA INDICAÇÃO

Indicações

Indicações recomendadas de VM invasiva na asma: parada cardíaca; parada respiratória; rebaixamento de consciência, escala de coma de Glasgow < 12; hipoxemia (PaO² <60mmHg; SpO² <90%) não corrigida com máscara (FiO² 40-50%); arritmia grave; fadiga progressiva (hipercapnia progressiva).

Contra-Indicação

Não aplicável.

4.            MATERIAL NECESSÁRIO

Ventilador mecânico

5.            ORIENTAÇÃO AO PACIENTE PRÉ-PROCEDIMENTO

Se possível orientar o paciente, sobre a necessidade de sedação para realização da intubação e posterior ventilação.

6.            FLUXOGRAMA DO PROCESSO

Não aplicável

7.            DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO

Responsável: Médico e Fisioterapeuta

Modalidade: PCV ou VCV;

Volume corrente: 6mL/kg peso predito (inicialmente);

Pressão inspiratória máxima: <50cmH2O;

Pressão de platô: <35cmH2O;

Auto-PEEP: <15cmH2O;

Frequência respiratória: 8 a 12/minuto;

Fluxo: necessário para manter tempo expiratório suficiente para terminar expiração -60 a 100L/minuto (VCV) e livre (PCV);

FiO²: necessário para manter SpO² >92%;

PaO² >60mmHg;

PEEP: baixa (3 a 5 cmH²O); em casos selecionados e com monitorização adequada a PEEP pode ser usada em valores superiores pelo efeito mecânico em abrir as pequenas vias aéreas.


8.            ORIENTAÇÃO DO PACIENTE E/OU FAMILIAR PÓS PROCEDIMENTO

Orientar sobre a necessidade da prótese ventilatória para restabelecimento da ventilação espontânea.

9.            PONTOS CRÍTICOS E RISCOS

Os pacientes asmáticos em VM devem ser monitorizados periodicamente com o objetivo de identificar hiperinsuflação alveolar (pressão de platô e a PEEP intrínseca) e cálculo da resistência de vias aéreas. A pressão de pico não é uma medida representativa de hiperinsuflação alveolar.

Monitorizar a mecânica ventilatória em caso de instabilidade hemodinâmica, visando identificar se há auto-PEEP, a fim de reajustar parâmetros para melhora da hemodinâmica.

Solicitar radiografia de tórax em caso de instabilidade hemodinâmica, pelo risco de pneumotórax.

Em casos de dificuldade de progredir o desmame ventilatório, avaliar possibilidade de fraqueza da musculatura ventilatória por polineuropatia associada ao uso de corticóide e curare.

10.         REGISTRO

Na folha de evolução diária no prontuário do paciente.

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Ano IX - © Tânia Marchezin - Fisioterapeuta - Franca/SP

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