Aspiração traqueal


Frequência

Recomendação: A aspiração somente deverá ser realizada quando necessária, isto é, quando houver sinais sugestivos da presença de secreção nas vias aéreas (por exemplo, secreção visível no tubo, som sugestivo na ausculta pulmonar, padrão denteado na curva fluxo-volume observado na tela do ventilador, etc.).

Grau de recomendação: D

Comentário: A avaliação da necessidade de aspiração pelo fisioterapeuta deve ser sistemática, em intervalos fixos e, também, na presença de desconforto respiratório. A aspiração traqueal é um procedimento invasivo, bastante irritante e desconfortável para os pacientes. Pode ainda promover complicações, entre as quais: tosse, broncoespasmo, hipoxemia, arritmias e danos à mucosa.  Apesar de serem claros na prática clínica, os benefícios da aspiração para remoção das secreções das vias aéreas, isto nunca foi estudado ou, principalmente, avaliados os efeitos colaterais associados a ela.
Danos à mucosa e ao sistema mucociliar geralmente estão associados à técnica do operador e à quantidade de pressão usada (que não deve exceder 150 mmHg em adultos). Aspiração intermitente, em vez de contínua, pode ser menos traumática para a mucosa, mas existe pouca evidência sobre isso.

Prevenção de hipoxemia

Recomendação: A hiperoxigenação (FIO2 = 1) deve ser utilizada previamente ao procedimento de aspiração endotraqueal para minimizar a hipoxemia induzida pela aspiração traqueal.

Grau de recomendação: A

Comentário: A hiperoxigenação com FiO2 de 100% associada à hiperinsuflação com VT 50% maior que o basal durante 3 a 6 ciclos respiratórios foram as técnicas mais estudadas para prevenir a hipoxemia durante a aspiração.

Sistema de aspiração aberto vs. fechado

 Recomendação: Os sistemas de aspiração aberto e fechado são igualmente eficazes na remoção de secreções. No entanto, o sistema fechado determina menor risco de hipoxemia, arritmias e de contaminação e deve ser preferido, principalmente em situações nas quais são usados valores de PEEP elevados, como na lesão pulmonar aguda.

Grau de recomendação: B

Comentário: A principal vantagem do sistema fechado é realizar a aspiração sem a desconexão do circuito do ventilador. Isso, além de determinar menor alteração hemodinâmica e nas trocas gasosas, poderia implicar num menor risco de infecção. Porém, os estudos realizados não mostraram menor frequência de pneumonia com o sistema fechado.
No entanto, em pacientes com lesão pulmonar aguda/síndrome do desconforto respiratório agudo, o uso do sistema fechado pode reduzir o derrecrutamento e a queda na oxigenação do paciente.
Esse efeito pode ser influenciado pelo modo ventilatório em uso e pelos ajustes do  ventilador. Uma manobra de recrutamento após a aspiração pode minimizar os efeitos da aspiração traqueal. O custo relacionado ao uso do sistema fechado pode ser reduzido com a troca a cada sete dias, ao invés de diariamente, sem aumentar o risco de infecção respiratória.


Fonte: III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica

Posicionamento em Hammock - redinha

1 Objetivo

O posicionamento em Hammock (redinha) simula a postura intra-uterina, encorajando o desenvolvimento da flexão, promovendo simetria o que certamente promoverá menos prejuízo ao comportamento motor, reorganizando sua postura. O Bebê fica mais tranqüilo e promove reações de proteção e de equilíbrio e integração sensorial por meio do balanço.

Alguns estudos sugerem ganho de peso, melhora do sistema visual, auditivo e vestibular, diminuição da irritabilidade, proporciona conforto e incrementa a função respiratória.

2 Abrangência

UTI Neonatal

3 Descrição

3.1 Indicações:
  • RNs estáveis, não fazendo uso de oxigenoterapia
  • RNs choroso e irritado;
  • RNs que ainda não receberam alimentação ou uma hora e meia após a mamada.
 3.2 Descrição do procedimento:

É confeccionada uma rede com medidas necessárias para que fique segura e possa ser colocada dentro da incubadora. O RN é posicionado adequadamente dentro da redinha, em flexão global, devidamente monitorado. Para auxiliar no posicionamento, utilizamos rolinhos que são colocados a nível do pescoço/escapula (evitando flexão excessiva do pescoço) e ao longo do corpo, mantendo um alinhamento da coluna. O tempo de permanência é estipulado de acordo com a resposta emitida pelo próprio bebê, sendo que o tempo máximo é de 2 horas.

Fonte: http://www.tribunafeirense.com.br/noticias/9162/hec-utiliza-redinhas-para-recuperacao-de-bebes-prematuros.html

Monitorização em neonatologia e pediatria


1 Objetivo

O processo de monitorização respiratória e hemodinâmica consiste em avaliar constantemente os dados vitais, o comportamento hemodinâmico e as condições respiratórias em resposta à terapêutica utilizada.

2 Abrangência

UTI Neonatal, UTI Pediátrica, Berçários e Enfermaria Infantil.

3 Descrição

3.1 Monitorização Respiratória

 3.1.1 Frequência Respiratória: A contagem da frequência respiratória é um dos dados para avaliar a insuficiência respiratória. Deve-se verificar a quantidade de incursões torácicas em um minuto, pois em crianças prematuras o padrão respiratório é irregular. Esse procedimento deve ser realizado com tórax desnudo.

Com o aumento da idade, a frequência respiratória diminui em razão de várias alterações no organismo, como aumento do número de alvéolos, maturidade do córtex cerebral e reorganização das fibras tipo I do diafragma. Essas fibras são de contração lenta, de metabolismo oxidativo e pouco fadigáveis. Já as fibras tipo II, são de contração rápida, metabolismo glicolítico e fatigáveis. Os prematuros possuem 10% de fibras tipo I, os de termo 25%, os lactentes de três meses 40%, e as crianças de sete a oito anos de 50 a 55%. Com o equilíbrio dessas quantidades de fibras, a potência e a resistência do músculo aumentam, diminuindo o número de contrações por unidade de tempo.

A análise do ritmo ventilatório pode ser considerada na verificação da frequência respiratória. A taquipnéia é caracterizada pela frequência respiratória elevada com volume corrente baixo. A bradpnéia, ao contrário, ocorre com frequência respiratória inferior aos limites da normalidade. A pausa respiratória é considerada por um ritmo irregular com momentos de interrupção da respiração com menos de 20 segundos e, a seguir, movimentos irregulares, sem repercussões hemodinâmicas. A apnéia é a interrupção da ventilação por mais de 20 segundos, com repercussões hemodinâmicas.

     Relação idade x frequência respiratória
Idade
Frequência respiratória
RN pré-termo
40 – 60 rpm
RN a termo
38 – 42 rpm
3 meses
30 – 35 rpm
6 meses
24 – 29 rpm
1 ano
23 – 24 rpm
5 anos
18 – 22 rpm
15 anos
16 – 18 rpm

3.1.2 Padrão respiratório: Recém-nascidos e lactentes possuem o padrão respiratório de predominio abdominal, ao passo que crianças acima de três anos possuem o padrão toracoabdominal, em razão dos ajustes posturais e do fortalecimento dos grupos musculares, tais como os abdominais. Os músculos respiratórios no recém-nascido, o diafragma se insere de forma quase horizontal, em razão de a caixa torácica ser de forma mais circular, diferentemente da do adulto, que é mais elipsóide. Assim, ocorre a diminuição da força de contração, que leva as costelas inferiores a se movimentarem para dentro da caixa torácica. A falta de tônus abdominal também é um fator colaborador para o padrão respiratório abdominal, pois a pressão intra-abdominal não é suficiente para exercer um mecanismo de freio ao diafragma, fazendo que haja uma descida mais lenta e gradual.

 Na insuficiência respiratória, um dos primeiros sinais é a elevação da frequência respiratória, em que há um grau de exigência maior dos grupos musculares e ocorrem as retrações subdiafragmáticas, intercostais, xifóideas, elevação da asa do nariz e balanço de cabeça, principalmente em recém-nascidos, por causa da contração exacerbada dos músculos acessórios. Um dos escores que auxiliam na avaliação do desconforto respiratório do recém-nascido é o Boletim de Silverman-Andersen, no qual se atribui uma nota de 0 a 2, conforme a situação.
Boletim de Silverman-Andersen

Dados
Sincronismo
toracoabdominal
Tiragem intercostal
Retração xifóidea
Batimento de asa do nariz
Gemido
0
Sincronismo
Ausente
Ausente
Ausente
Ausente
1
Assincronismo moderado
Moderado
Moderado
Moderado
Audível com estetoscópio
2
Assincronismo acentuado
Acentuado
Acentuado
Acentuado
Audível sem estetoscópio

3.1.3 Oximetria de pulso: A oximetria de pulso é um método não invasivo, que fornece uma estimativa da saturação de oxiemoglobina por meio de pletismografia. O equipamento possui monitor, cabo e sensor, com uma fonte de luz e um fotodetector. O sensor quando acoplado ao paciente emite pela fonte de luz duas ondas, uma vermelha e outra infravermelha. Na sístole, os capilares estão com volume de sangue maior, e a captação de luz pelo fotodetector é menor. O inverso acontece na diástole, e por essa diferença de captação da luz se dá a mensuração do pulso. Já a porcentagem de hemoglobina oxidada é quantificada pelo número de moléculas que captam a luz infravermelha, pois as moléculas de oxiemoglobina reduzida captam a onda de luz vermelha.

O sensor deve ser posicionado nas extremidades dos dedos dos pés ou das mãos, na região anterior dos pés ou no lóbulo da orelha. Em bebês, o sensor tem um melhor posicionamento nos pés. A oximetria de pulso é um grande coadjuvante na monitoração de pacientes em ventilação mecânica, no desmame ventilatório ou em uso de oxigenoterapia.

3.1.4 Capnometria e capnografia: A capnometria é o registro gráfico da mensuração do dióxido de carbono CO2 exalado (Pet CO2) no final da expiração. Trata-se de uma monitorização não-invasiva do CO2 de grande utilidade para os pacientes que estão adaptados à prótese ventilatória. A leitura do CO2 exalado pode ser feita por meio da técnica de espectometria de massa ou absorção de luz infravermelha. Adapta-se um sensor na porção final do tubo endotraqueal dos pacientes que estejam sob ventilação mecânica. Em um lado do sensor, é emitida a luz infravermelha, e no outro lado faz-se a leitura. O CO2 absorve a luz numa faixa estreita de comprimento de onda.

A capnografia pode ser instalada em qualquer paciente que esteja sob ventilação mecânica, mas principalmente naqueles que necessitam de um controle mais rigoroso da medida do CO2, como pacientes com enfermidades neurológicas e enfermidades respiratórias. Nessa monitorização, além de avaliar os valores do EtCO2 podemos analisar o tipo de curva do capnógrafo. As alterações da curva dão margem à interpretação de alterações ocorridas no sistema respiratório.

3.2 Monitorização Hemodinâmica

3.2.1 Temperatura: A checagem da temperatura no recém-nascido é de vital importância, pois as diferenças de temperatura interferem no metabolismo. Os recém-nascidos prematuros possuem grande dificuldade na manutenção da temperatura corpórea por causa da diminuição de tecido adiposo. Em razão disso, é fundamental que eles permaneçam em incubadoras, num ambiente térmico neutro (ATN). A temperatura da criança deve permanecer nos limites da normalidade, de 36,3ºC a 36,5ºC.

A hipotermia provoca um aumento de metabolismo da gligenólise, que pode ocasionar quadros de hipoglicemia, acarretando lesão neurológica. Outra situação comum com o aumento do metabolismo é a redistribuição do débito cardíaco, que provoca uma sobrecarga do sistema cardiorespiratório, aumentando o fluxo sanguíneo nos órgãos responsáveis pela termogênese e hipóxia tecidual nos restantes. Inicia-se o aumento do metabolismo anaeróbico, que provoca uma acidose metabólica. Pode ocorrer também uma vasoconstrição pulmonar com hipoxemia tecidual. Assim, a hipotermia leva a bradiarritimias, quedas de saturação e maior consumo de oxigênio. A hipertermia, em geral, está associada a fatores infecciosos e inflamatórios ou alterações do mecanismo termorregulador do sistema nervoso central. Acarreta alterações metabólicas que levam a um aumento do consumo de oxigênio, da produção de dióxido de carbono, da frequência cardíaca e da frequência respiratória, vasodilatação periférica e desvio da curva de dissociação da hemoglobina para a direita.

3.2.2 Pulso: A checagem do pulso, juntamente com outros dados, fornece informações importantes do sistema cardiovascular. A monitorização do pulso se dá por meio da palpação, as principais artérias a serem palpadas são: pediosa, femoral, braquial, radial e carótida. São analisados os seguintes parâmetros: frequência, ritmo, amplitude e simetria.

      Parâmetros avaliados na palpação do pulso
Parâmetro
Avaliação
Frequência
Quantidade de batimentos por minuto
- Bradicardia (↓FC)
- Taquicardia (↑FC)
Ritmo
Ritmo dos batimentos
- Regular
- Arrítmico
Amplitude
Intensidade dos batimentos
- Amplitude ↓ (p. ex., choque e estenose aórtica grave)
- Amplitude ↑ (p. ex., persistência do canal arterial)
Simetria
Correspondência harmônica de segmentos diferentes
- Simetria (p. ex., pulso arterial igual ao braquial em ambos os membros)
- Assimetria (p. ex., coartação da aorta, o pulso radial é cheio e o femoral e pedioso fracos ou ausentes)

3.2.3 Eletrocardiograma: É a monitorização do ritmo cardíaco que demonstra o traçado eletrocardiográfico. Fornece dados imediatos de alteração da frequência cardíaca e traçado eletrocardiográfico, o que permite a visualização mais fácil das arritmias cardíacas.

 Frequência cardíaca normal por idade (batimentos por minuto)
Idade
Mínima
Média
Máxima
Recém-nascido
70
125
190
1 a 11 meses
80
120
160
1 a 2 anos
80
110
130
2 a 4 anos
80
100
120
4 a 6 anos
75
100
115
6 a 8 anos
70
90
110
8 a 10 anos
70
90
110

3.2.4 Pressão arterial: Na monitorização da pressão arterial, utiliza-se o método não-invasivo, e pode ser aferido com esfignomanômetro ou por meio dos monitores, que utilizam a técnica de insuflação e desinsuflação em um intervalo de tempo. Para uma monitorização adequada é necessário um manguito no diâmetro correto. Os valores da pressão arterial também mudam conforme a idade.

              Pressão arterial normal por idade
Idade
Pressão arterial (sistólica/diastólica)
Prematuro
              80/45 mmHg
RN a termo
              80/45 mmHg
3 meses
              90/50 mmHg
6 meses
              90/55 mmHg
1 ano
              90/55 mmHg
5 anos
       70-105/40-75 mmHg
15 anos
       85-130/50-85 mmHg


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