60 vagas para fisioterapeutas

A Prefeitura de Aparecida de Goiânia, abre chamamento para 60 vagas para fisioterapeutas.

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Complicações associadas à traqueostomia

As complicações podem ser divididas em três categorias, de acordo com a fase em que ocorrem: intra-operatórias, pós-operatórias e tardias (relacionadas até 6 meses após a decanulação).

Complicações da traqueostomia
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Intra-operatórias

Hemorragias. É raro haver hemorragia de volume importante, exceto nas lesões da artéria inominada. Sangramento menor, pelas veias jugulares anteriores ou istmo da tireóide, é facilmente controlado localmente com ligaduras e cauterização.

Parada cardiorrespiratória. Pode estar relacionada ao reflexo vagal, falha na obtenção de vias aéreas, pneumotórax hipertensivo, edema pulmonar pós-obstrutivo (pressão negativa), administração inadvertida de oxigênio em paciente com retenção crônica de dióxido de carbono, ou introdução errônea da cânula no tecido conjuntivo peritraqueal ou brônquio principal favorecendo o aparecimento de atelectasia.

Pneumotórax e pneumomediastino. Podem ocorrer secundariamente a dano direto à pleura, dissecção de ar através de planos de tecido conjuntivo, ou ruptura de uma bolha enfisematosa. E mais comum na criança porque a cúpula pleural geralmente se estende além das clavículas. A dissecção peritraqueal deve ser mantida ao mínimo, e a cânula de traqueostomia deve ser introduzida sob visão direta.

Período Pós-operatório Imediato

Hemorragia. Sangramento menor poderá ser controlado com a compressão e a insuflação do cuff. Sangramento maior, sem controle, deverá ser tratado com reoperação, para isolar e ligar o vaso lesado.

Infecção de ferida. A traqueostomia é considerada como ferimento limpo-contaminado. E rapidamente colonizada pela flora hospitalar, geralmente Pseudomonas e Escherichia coli. A profilaxia não é geralmente necessária, e as feridas são deixadas abertas para facilitar a drenagem. A infecção verdadeira é rara e requer somente terapia local. A cobertura com antibiótico é necessária somente se surgir celulite periférica.

Enfisema subcutâneo e pneumotórax. No período pós-operatório imediato, essas complicações são causadas por ventilação por pressão positiva ou tosse contra uma ferida suturada justa ou muito comprimida pelo curativo. A resolução ocorre em poucos dias. Uma radiografia de tórax deverá ser obtida para excluir a presença de pneumotórax. A incidência de pneumotórax pós-traqueostomia é de 0% a 4%, em adultos, e 1 0% a 17% em crianças.

Obstrução da cânula. A cânula poderá ser obstruída por muco impactado, coágulos, migração da cânula ou oposição da extremidade da cânula contra a parede traqueal.

Migração da cânula. A migração ou a tentativa de reposicionamento da cânula poderá gerar uma emergência de vias aéreas. A intubação orotraqueal deverá ser realizada quando o trato respiratório não for restabelecido imediatamente. As duas suturas de reparo na traquéia facilitam o reposicionamento imediato da cânula. A fusão das camadas múltiplas das fáscias ocorrerá entre 5 e 7 dias, fazendo com que o reposicionamento da cânula se torne mais seguro.

Disfagia. A desordem mais importante que poderá ocorrer devido à disfagia é a aspiração. Fatores mecânicos e neurofisiológicos contribuem para a deglutição anormal. Os fatores mecânicos são: diminuição da elevação da laringe, compressão do esôfago e obstrução pelo balonete da cânula, resultando em refluxo do conteúdo esofágico para dentro das vias aéreas. Os fatores neurofisiológicos são: diminuição da sensibilidade da laringe, com perda dos reflexos de proteção e fechamento descoordenado da laringe por bypass crônico de vias aéreas superiores.

Período Pós-operatório Tardio

Fístula traqueoinominada. Complicação rara, mas com risco de vida, ocorrendo em menos de 1 % das traqueostomias. Um "sangramento sentinela" vermeiho-vivo pode preceder a complicação. A oclusão temporária da lesão arterial pode ser tentada com pressão digital no estorna e hiperinsuflação do balonete. Algumas vezes, a intubação orotraqueal é necessária para dar espaço para o dedo no estorna. A esternotomia mediana de emergência e o reparo arterial são necessários para o manuseio definitivo. Uma pequena lesão na artéria inominada abre e fecha, dependendo da posição da traqueostomia ou do vaso. Não é prático tentar identificar a lesão por broncoscopia, embora possa haver evidências de outros locais de sangramento se o diagnóstico é menos claro.

Estenose traqueal e traqueomalácia. Podem ocorrer no local do estorna, do balonete, ou da ponta da cânula, devido ao uso de cânulas de traqueostomia excessivamente grandes e rígidas. Com o desenvolvimento dos balonetes de baixa pressão, houve um decréscimo importante na taxa de estenose e traqueomalácia. A pressão do balonete não deve ultrapassar 25 cmH²0 . A monitorização regular reduz a incidência dessas complicações de maneira significativa.

Formação de granuloma. Não é uma complicação incomum no período pós-operatório tardio.

Fístula traqueoesofágica. Ocorre em menos de 1 % das traqueostomias. Resulta da lesão direta da parede posterior da traquéia no momento da cirurgia, ou, secundariamente, pela irritação local pela cânula de traqueostomia. Secreção traqueal aumentada ou um trato digestivo alto preenchido por ar durante a ventilação mecânica podem ser sinais indicativos dessa lesão.

Fístulas traqueocutâneas. Ocorrem mais frequentemente em pacientes com traqueostomias de longa duração. O epitélio cresce para o interior, mantendo um trajeto que comunica com a mucosa da traquéia. A excisão desse epitélio, deixando uma superfície para a granulação primária, geralmente é o suficiente para tratar tal complicação. 

Fonte: Bases da Fisioterapia Respiratória - Terapia Intensiva e Reabilitação - Maria da Glória Rodrigues Machado

Expiração Lenta Total com a Glote Aberta em Decúbito Infralateral - ELTGOL

A ELTGOL é uma técnica proposta pelo fisioterapeuta belga Guy Postiaux, e consiste em realizar uma expiração lenta total com a glote aberta, estando o paciente com a região a ser desobstruída em decúbito homolateral.

Poucos estudos foram realizados relacionando seus efeitos, e sua utilização não é frequente na maioria dos serviços. A escolha do decúbito lateral para sua execução é caracterizada por uma redução progressiva e completa do calibre e do comprimento de toda árvore brônquica infralateral. Isso caracteriza um aumento da desinsuflação pulmonar durante o tempo expiratório e acentua a mobilidade do diafragma do lado apoiado. Segundo o Consenso de Lyon (1994), os argumentos experimentais são interessantes, mas não há uma avaliação definitiva da eficácia da técnica. Ainda segundo o Consenso, a ELTGOL é contra-indicada no acometimento pulmonar unilateral, na retenção de secreção por lesão cavitária.

Método de execução

A. Fase inicial. B. Fase de compressão abdominal infralateral.

O paciente deve estar em decúbito homolateral ao lado que deseja remover secreções e realizar uma expiração lenta e progressiva, com a glote aberta (bucal). O fisioterapeuta deve exercer uma pressão abdominal em direção oblíqua à parede costal supralateral no período expiratório do paciente, acompanhando-a até obter uma completa deflação do pulmão infralateral. Após várias repetições, o paciente é orientado a realizar a tosse dirigida ou técnica. Quando o paciente não pode permanecer em decúbito lateral, a técnica recebe a denominação de ELTGO.

Fonte: Bases da Fisioterapia Respiratória - Terapia Intensiva e Reabilitação - Maria da Glória Rodrigues Machado

Aumento do fluxo expiratório AFE

A técnica do AFE consiste em uma expiração ativa ou passiva associada a um movimento toracoabdominal sincronizado gerado pela compressão manual do fisioterapeuta, durante a fase expiratória do paciente. Dessa maneira promove-se um esvaziamento passivo do ar presente nos pulmões, facilitando o deslocamento das secreções. Tal técnica foi sugerida e apresentada por Barthe, em 1976, como tratamento de remoção de secreções de crianças com mucoviscidose. Como já foi discutido anteriormente, a maleabilidade dos brônquios da criança pode interferir nos efeitos das percussões torácicas. A tentativa de compressão do gás pela alteração da velocidade e do volume expiratório justifica a aplicação da técnica.

O princípio físico da técnica baseia-se nos efeitos da Lei de Poiseuille, onde a velocidade de um fluxo é inversamente proporcional à quarta potência do raio. A velocidade do fluxo é variável, e a amplitude está relacionada com a quantidade de secreção a ser mobilizada; assim, quando se pretende mobilizar pequenos volumes, aplica-se a técnica em alta velocidade. O fluxo expiratório elevado mobiliza secreções de vias aéreas proximais. Esses conceitos precisam ser mais estudados, principalmente porque vivenciamos situações estruturais pulmonares comprometidas, e é bastante incerto avaliar o quanto é fluxo alto ou baixo em indivíduos com lesões de parede brônquica, por exemplo. Na prática, nota-se que a técnica é efetiva quando há grande volume de secreção, e é realizada de forma passiva, em indivíduos sem distensão abdominal.

A forma passiva da técnica é normalmente realizada em crianças sem nível de colaboração. A forma ativa-assistida consiste em o paciente realizar a expiração com a glote aberta, necessitando do terapeuta para a pressão manual; e a ativa consiste na participação plena do paciente.

Método de aplicação

 A. Fase inicial. B. Fase de compressão ou aumento do fluxo.


Quando há a participação do terapeuta, o paciente deve permanecer na posição supina ou decúbito elevado; e ao expirar (forma passiva) ou ser estimulado a expirar (forma ativa-assistida), a compressão manual do fisioterapeuta deve acontecer com uma das mãos na região torácica e a outra na região abdominal. A mão no tórax realiza a compressão oblíqua, de cima para baixo, de frente para trás, e a mão na região abdominal realiza o movimento oblíquo, de baixo para cima, de frente para trás.

Fonte: Bases da Fisioterapia Respiratória - Terapia Intensiva e Reabilitação - Maria da Glória Rodrigues Machado

Tosse Assistida

Esse tipo de tosse é um recurso não-invasivo empregado nos casos em que os pacientes são incapazes de expulsar forçadamente o ar para remover as secreções brônquicas. Os pacientes que se beneficiam desse recurso são aqueles com comprometimentos neuromusculares, no pós-operatório imediato de cirurgias torácicas e abdominais altas e os pacientes pouco colaborativos.

A tosse assistida também pode ser reconhecida como tosse cinética ou terapêutica. A técnica necessita da compressão manual do fisioterapeuta sobre o tórax do paciente quando esse tenta tossir. Nesse momento é de fundamental importância que o fisioterapeuta acompanhe com as mãos o tempo e o movimento expiratório do paciente. Deve-se lembrar que a técnica deve ser um estímulo e assistência, sem causar incômodo e desconforto ao paciente. Ela é contra-indicada em gestantes e em pacientes com afecções abdominais agudas, aneurisma da aorta abdominal e hérnia de hiato.

Método de execução

A. Fase de preparação. B. Fase de expiração inicial. C. Fase de expulsão brusca.


O paciente deve inspirar profundamente (fase de preparação) ou ser auxiliado por meio da aplicação de uma pressão positiva durante a assistência ventilatória não-invasiva. Ao finalizar a inspiração, o fisioterapeuta deve aplicar uma rápida pressão manual, durante a fase expiratória, sobre a margem costal lateral ou sobre o epigástrio (fase de expiração inicial). Para maior efeito da técnica, o paciente deve permanecer sentado e, durante a compressão, realizar uma inclinação anterior do tronco (fase de expiração brusca). O fisioterapeuta pode variar a posição das mãos durante a técnica, colocando a mão que exerce a pressão na região póstero-superior do tórax do paciente, enquanto a outra fixa, anteriormente, o tórax para proteger e evitar o deslocamento ou queda do paciente para frente.

Fonte: Bases da Fisioterapia Respiratória - Terapia Intensiva e Reabilitação - Maria da Glória Rodrigues Machado

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Ano IX - © Tânia Marchezin - Fisioterapeuta - Franca/SP

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