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Mielorradiculopatia esquistossomótica (MRE)

A mielorradiculopatia esquistossomótica (MRE) é a forma ectópica mais grave e incapacitante da infecção pelo Schistosoma mansoni, porém sua prevalência em áreas endêmicas tem sido subestimada. O reconhecimento dessa doença e a instituição precoce do tratamento desempenham papel fundamental na prevenção de lesões graves e irreversíveis, assim como na recuperação das pessoas acometidas, em geral jovens em plena fase produtiva.

O diagnóstico se baseia na presença de sintomas neurológicos decorrentes de lesões da medula espinhal, na demonstração da infecção esquistossomótica por técnicas microscópicas ou sorológicas e na exclusão de outras causas de mielopatia. Geralmente, a doença se apresenta com uma tríade clínica prodrômica de dor lombar, alteração de força e/ou sensibilidade de membros inferiores e distúrbio urinário. Esses sinais e sintomas devem servir de alerta para os profissionais de saúde. Como o diagnóstico é presuntivo e o tratamento essencialmente clínico, há que se manter alerta para a presença da doença, aperfeiçoar a propedêutica e, dessa forma, evitar-se a laminectomia rotineira. Com o advento de novas técnicas complementares, especialmente as reações no líquido cefalorraquidiano e os exames por imagem da medula espinhal, houve grande avanço no diagnóstico da esquistossomose medular. Como consequência, o número de casos de MRE relatados tem aumentado rapidamente (ANDRADE FILHO et al., 1996; CAROD-ARTAL et al., 2004; PEREGRINO et al., 2002a).

Trata-se, portanto, de uma doença subnotificada, de prevalência desconhecida e morbidade subestimada. A dificuldade do reconhecimento do quadro clínico e a limitação de acesso aos métodos complementares diagnósticos contribuem para o subdiagnóstico da MRE, acarretando sequelas graves para os portadores da doença e ocultando sua importância epidemiológica.

Patogenia

A patogenia da mielopatia esquistossomótica permanece desconhecida, porém admite-
se que a resposta inflamatória do hospedeiro aos ovos presentes no tecido nervoso constitua o principal determinante das lesões do SNC (SILVA et al., 2004a).

A resposta inflamatória pode variar de reação intensa do hospedeiro, resultando em granulomas ou massas expansivas, até reação mínima sem expressão clínica. Em alguns casos necropsiados, encontram-se ovos no tecido medular sem qualquer reação inflamatória. A contribuição de um processo auto-imune disparado pela infecção esquistossomótica, provocando vasculite e isquemia, também deve ser admitida, mas faltam dados que confirmem tal hipótese. A deposição assintomática de ovos de S. mansoni, tanto no encéfalo como na medula espinhal, revelou-se mais comum do que a forma sintomática da doença.

A mielorradiculopatia ocorre com maior frequência nas formas aguda e intestinal crônica da verminose. Os ovos e os vermes podem deslocar-se pelo plexo venoso vertebral epidural de Batson, avalvular, que conecta o sistema portal e a veia cava às veias do canal espinhal. Dessa forma, os ovos atingem o SNC mediante a oviposição local ou por embolização. A maior incidência da mielopatia na região lombosacra explica-se, provavelmente, por esse mecanismo de migração. Além disso, estudos de necropsias mostraram que os ovos de S. hematobium são mais frequentemente depositados no cérebro do que os ovos de S. mansoni. Os ovos desta última espécie são maiores que os de S. hematobium (155 x 66 μm em comparação com 143 x 55 μm) e foi sugerido que a espícula lateral do ovo do S. mansoni pode também impedir sua progressão pelos vasos sanguíneos. Essas são hipóteses aventadas para justificar a tendência ao alojamento dos ovos de S. mansoni nas regiões mais baixas do plexo venoso vertebral.

Quadro clínico

A MRE pode se manifestar sem história clínica prévia ou diagnóstico de doença esquistossomótica ou mesmo muitos anos após o desaparecimento de manifestações intestinais da infecção pelo parasita. Eventualmente, pode se associar a outra forma ectópica da esquistossomose. Geralmente acomete indivíduos com a forma intestinal da doença esquistossomótica, mas há relatos de MRE em pessoas portadoras da forma hepatoesplênica da verminose (SILVA et al., 2004a).

Inicialmente, a MRE se manifesta mais frequentemente como uma tríade prodrômica caracterizada por dor lombar (em 97,5% dos casos), alterações de sensibilidade de membros inferiores (97,5%) e disfunção urinária (96,2%). Com a evolução da doença, seguem-se fraqueza de membros inferiores e impotência sexual (PEREGRINO et al., 2002a). Essas manifestações neurológicas surgem de forma aguda ou subaguda, com piora progressiva e acumulativa de sinais e sintomas, instalando-se o quadro clínico neurológico completo geralmente em 15 dias.

Ocasionalmente, essa evolução pode ser lenta e ocorrer ao longo de meses e anos. Em alguns casos, a dor lombar ou em membros inferiores regride ou desaparece à medida que os outros sinais e sintomas vão surgindo ou se tornando mais evidentes. Observa-se, eventualmente, melhora clínica espontânea. Quando ocorre, entretanto, há recorrência das manifestações neurológicas. Alguns autores sugerem que o aumento da pressão intra-abdominal por esforço físico ou trauma pode desencadear a MRE.

Na tabela 1, alinham-se as manifestações clínicas observadas após a evolução completa do quadro neurológico.

A área da lesão, definida pelo exame neurológico, localiza-se, com frequência, nas regiões torácica baixa ou lombar da medula espinhal, na cauda equina ou no cone medular. Há casos relatados, confirmados pela histologia, de lesões esquistossomóticas isoladas da medula cervical e do cerebelo (BRAGA, COSTA JUNIOR, LAMBERTUCCI, 2003; SILVA, KILL, LAMBERTUCCI, 2003). Paraplegia com flacidez e arreflexia, retenção urinária e redução da sensibilidade tátil, térmica e dolorosa do tipo radicular dominam o quadro clínico quando o cone medular e a cauda equina encontram-se acometidos. Espasticidade, alteração da sensibilidade superficial do tipo nível segmentar e incontinência urinária ocorrem em vigência de acometimento mais alto da medula. De maneira geral, a paraparesia bilateral e os reflexos profundos abolidos ou reduzidos constituem os achados mais frequentes ao exame neurológico. A assimetria das alterações motoras e/ou sensitivas, consequência do acometimento das raízes nervosas, deve sempre fazer pensar em MRE.

Os profissionais da área da saúde, principalmente médicos de pronto-socorros, urologistas, ortopedistas, pediatras, clínicos gerais e fisioterapeutas devem estar atentos à doença. Eles frequentemente atendem os portadores de MRE no início da sintomatologia, muitas vezes com o exame neurológico ainda normal, apresentando apenas a tríade clínica prodrômica de dor lombar, parestesias de membros inferiores e distúrbio urinário.

Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial da MRE inclui: mielites bacterianas ou virais (HIV, HTLV ou herpes vírus, sífilis, abscessos medulares, tuberculose e mielopatia associada ao vírus B da hepatite), hérnia discal lombar, esclerose múltipla, trauma medular, injeção intratecal, radiação, tumores, deficiência de vitamina B12, síndrome antifosfolípide, vasculite diabética ou autoimune, siringomielia e neurocisticercose.




Lesões nos nervos periféricos

As consequências de uma lesão em nervo periférico pode ser perda da sensibilidade, com risco de danos na pele e nas articulações; paralisia, causando atrofia e deformidade fixa, e dor.

Causas e incidências

A maior parte das feridas abertas é causada por objetos pontiagudos como facas ou vidro, e prefere-se o reparo precoce do nervo. A lesão por projétil ou por fratura exposta é muito mais grave. A lesão fechada por tração normalmente é resultado de lesão de alta tensão elétrica e o paciente pode sofrer múltiplas lesões, inclusive que ponha sua vida em risco. A principal causa são os acidentes de trânsito, havendo lesão em plexo braquial. Existem também lesões congênitas que levam a paralisia de plexo braquial.
Classificação das lesões de nervos

A causa e gravidade do dano determinam o tipo de lesão. A classificação é baseada no comportamento do axônio depois de diferentes tipos de lesão.

Na neropraxia, um bloqueio de condução, não há interrupção do axônio e a arquitetura do nervo fica mais ou menos intacta, geralmente se recupera se a causa for removida. Caracteriza-se pela ausência da dor, preservação da sudorese e do tônus vasomotor normal de MsSs e MsIs, preservação de certas modalidades de sensibilidade.

Na axonotmese e na neurotmese, o axônio é cortado transversalmente. A parte distal sofre degeneração. Na axonotmese, os tecidos dos nervos ficam mais ou menos intactos e há grande chance de recuperação instantânea. Na neurotmese, todo o tronco nervoso é seccionado e os cotos se separam. É necessário o reparo espontâneo. Nessas lesões degenerativas há perda completa de toda função nervosadistal ao nível da lesão.

Locais comuns de lesões

A lesão do plexo braquial é a mais grave em membros superiores, porque afeta a inervação de todo o membro. Esse plexo é formado pelos ramos anteriores do quinto ao oitavo nervos cervicais e do primeiro nervo torácico.

O nervo axilar pode sofrer lesões associadas à fratura de pescoço, do úmero e a luxação de ombro. As lesões nos nervos ulnar e mediano comumente ocorrem no punho. O nervo radial sofre lesões com mais frequência na fraturas de úmero.

Nos membros inferiores, as lesões mais comuns de nervos são: nervo ciático, por ferimentos na pelve e nas coxas ou luxação de quadril; nervo fibular comum, por fraturas do colo da fíbula; e nervo tibial posterior, por fraturas supracondilares do fêmur. Muitas dessas lesões ocorrem durante a prática de esportes.

Diagnóstico

Função muscular e sensibilidade: a extensão da paralisia e medida pelo sistema Medical Research Council (MRC), próprio para medir força muscular. A perda da sensibilidade melhor obtida pelo examinador que trabalha com o paciente.

A perda da sudorese e do tônus vasomotor depois de ferimentos em um nervo é indicada por lesões degenerativas. O diagnóstico de neuropraxia não pode ser feito em face desta evidência.  A dor forte indica que o nervo foi muito danificado.

Tratamento

É essencial o reparo e tratamento imediato dos nervos danificados, próprio das lesões associadas de vasos sanguíneos, esqueleto, músculos e pele.

Um bom resultado pode ser esperado depois do reparo dos nervos, como o musculocutâneo ou o interósseo dorsal, cuja principal função é controlar os músculos. Os resultados do reparo dos nervos da sensibilidade cutânea no adulto são ruins e complicados por dor forte.

A abordagem de equipe é desejável no tratamento. O trabalho dos departamentos de fisioterapia e de terapia ocupacional é integrado; o cirurgião pode ser chamado em qualquer estagio, o psicólogo envolve-se com pacientes de déficits cognitivos depois de lesões cefálicas, e o funcionário de readaptação do paciente.

Objetivos do tratamento

Controle da dor;
Manter/aumentar a AM do membro afetado;
Manter/aumentar a potência muscular;
Controlar edema;
Ensinar a consciência corporal;
Ensinar cuidados com o membro afetado;

Evitar e tratar deformidade.

Autora:  Camila Dietrich

Prova fisioterapeuta consesp

Mais uma pérola do Concurso e Fisioterapia para os seus leitores.
Agradeço aos amigos do blog que, gentilmente cedem estas preciosidades.


Concurso Público - 001/2014 - Prefeitura do Município de Patrocínio Paulista - Sp
realizado no dia 30/11/2014

Conhecimentos Específicos

01. O músculo braquial é um músculo anterior do braço, situado posteriormente ao bíceps braquial, e ambos são inervados pelo

(A) nervo mediano.
(B) nervo ulnar.
(C) nervo musculocutâneo.
(D) nervo radial.

02. Com relação aos discos intervertebrais que se situam entre os corpos das vértebras, promovendo união, alinhamento e certa mobilidade de vértebras vizinhas, é correto afirmar que

(A) são coxins compressíveis de fibrocartilagem que absorvem as forças de tração muscular, gravidade e carga que, de outro modo, tenderiam a esmagar uma vértebra contra outra.
(B) cada disco apresenta duas partes: uma periférica, o ânulo fibroso, constituído por anéis concêntricos, mais fibrosos que cartilaginosos, que circundam uma parte central, o núcleo pulposo.
(C) o núcleo pulposo é considerado mais cartilaginoso do que fibroso, atua como amortecedor dos choques de compressão a que é sujeito.

(D) todas as afirmações anteriores são corretas.



Gabarito Provisório

01 - C
02 - D
03 - C
04 - A
05 - D
06 - C
07 - B
08 - A
09 - B
10 - B
11 - D
12 - A
13 - A
14 - D
15 - C
16 - B
17 - D
18 - C
19 - B
20 - A
21 - B
22 - D
23 - D
24 - B
25 - C
26 - A
27 - D
28 - C
29 - B
30 - A
31 - A
32 - D
33 - C
34 - A
35 - B
36 - B
37 - A
38 - D
39 - B
40 - C

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