CPAP ou BiPAP na síndrome hipoventilação do obeso

Fisiopatologia da hipoventilação da obesidade

A falta de habilidade do aparelho respiratório para eliminar gás carbônico no obeso (hipoventilação da obesidade) guarda relação com a adiposidade que reveste o tórax e o abdômen, atuando adversamente, contra o trabalho respiratório desenvolvido pelo diafragma e outros músculos da respiração. Diversos estudos têm apontado que o padrão de distribuição regional da gordura tem importante papel na predisposição dos indivíduos obesos a certas complicações. No que tange a função pulmonar na obesidade, ela é afetada essencialmente pela quantidade e distribuição centrípeta do excesso de gordura com seu potencial para interferir mecanicamente no funcionamento do fole torácico. Essa interferência produz disfunções respiratórias, que são reversíveis com a redução da massa corpórea. Nesse contexto a hipercapnia crônica representa uma auto-proteção do fole torácico sobrecarregado, contra o desenvolvimento de insuficiência muscular manifesta.

Não há evidência de alteração da quimiossensibilidade ao gás carbônico nessa síndrome.

Teoria mais recente evoca o possível papel da leptina na geração da hipoventilação na obesidade. A leptina é um hormônio protéico derivado do adipócito, que age dentro do hipotálamo, via receptor específico, no processo de saciedade e de aumento do gasto energético. Em um grupo de 56 obesos e não-obesos, com e sem hipercapnia, o alto nível sérico de leptina revelou-se melhor que a percentagem de gordura corpórea para prever a presença de hipercapnia. O mecanismo intrinsecamente envolvido nesse papel ainda é objeto de estudos e pode vir a proporcionar uma luz a favor da teoria da incapacidade do aparelho respiratório de adaptar-se a condição de sobrecarga mecânica imposta pela adiposidade tóraco-abdominal. A leptina sob condições experimentais reduz seletivamente a adiposidade visceral e tem efeito estimulante da respiração. Geralmente ela está aumentada até quatro vezes no soro dos obesos, entretanto, seus níveis circulantes em seres humanos obesos não têm evitado a progressão do ganho de peso nem a hipoventilação dos hipercapneicos com síndrome das apneias do sono.

Quadro clínico

Clinicamente os pacientes com síndrome de hipoventilação por obesidade são identificados pela hipersonolência que os acompanha, o que significa que o diagnóstico é geralmente tardio. O estereótipo é de um indivíduo “volumoso”, cianótico, com fácies cansada e carregada de certa indiferença pelo mundo ao seu redor, com sonolência intensa que conduz o paciente a cair no sono em situações impróprias como durante uma conversa, ou tentando alimentar-se ou na posição de pé. Têm cansaço fácil aos esforços e pode apresentar edema, perceptível em membros inferiores. Estes pacientes apresentam também distúrbios do humor, e cefaléia noturna ou matinal.

A observação do paciente em estado de sono quase sempre revela a existência de ronco faringeano e de pausas repetidas na respiração.

Com frequência a síndrome só é identificada após a primeira internação do paciente, em insuficiência respiratória aguda acompanhada de insuficiência cardíaca direita ou global (acidose respiratória e hipóxia grave desproporcional ao grau de hipercapnia, em decorrência de congestão pulmonar e às vezes, derrame pleural associados). Surge dispneia importante, a cianose se acentua e o nível de hipersonolência torna-se patético e assustador. Depois de tratado do episódio de agudização, o paciente permanece hipercapneico (embora com PaCO2  em nível mais baixo; o pH estará normalizado e o nível de hipoxemia pode voltar a ficar proporcional ao de retenção de gás carbônico) o que permite ao médico, firmar o diagnóstico de síndrome obesidade-hipoventilação alveolar. Esses casos com agudizações “inquietantes” comumente possuem intensa participação das apneias do sono no seu bojo.

É importante salientar que o diagnóstico de hipoventilação é muitas vezes ignorado porque o uso de oximetria isoladamente não avalia a presença de hipercapnia. Como resultado os pacientes são tratados unicamente com oxigênio suplementar, o qual não reverte a hipoventilação. É aconselhável obter análise de gases arteriais em todos pacientes com obesidade mórbida e hipoxemia não explicada ou com sinais de cor pulmonale.

O reconhecimento do quadro clínico é essencial para o manejo correto do tratamento e direcionamento da conduta pós-alta hospitalar. Sem a assistência apropriada esses pacientes desenvolvem hipertensão pulmonar e cor pulmonale e podem ir a óbito, nos períodos de agudização.

Laboratório

Além das alterações nas trocas gasosas identificáveis na gasometria arterial, pode haver policitemia ao hemograma (decorrente do regime de hipoxemia crônica) e dilatação cardíaca, congestão pulmonar e derrame pleural à radiografia simples do tórax. O comprometimento da função cardíaca está relacionado à sobrecarga hídrica própria dos obesos, à hipoxemia crônica e ao regime de alterações repetidas e crônicas da pressão intratorácia nos episódios de apneia obstrutiva do sono. Outros fatores que frequentemente concorrem para o comprometimento da função cardíaca, são a hipertensão arterial sistêmica e vascular pulmonar. Hipertensão vascular pulmonar é uma decorrência usual da hipoxia alveolar crônica, própria da síndrome, e da policitemia e deve ser sempre investigada nesses pacientes, por meio de ecocardiografia. A ocorrência simultânea de apneias do sono deve ser avaliada com a polissonografia.

Efeitos do sono sobre a hipoventilação dos obesos

Nos pacientes com síndrome obesidade-hipoventilação, por causa da situação de hipercapnia e hipóxia mesmo na vigília, o efeito da hipoventilação do sono sobre as trocas gasosas é grotesco. A hipoxemia se revela através de grande dessaturação da oxihemoglobina, que se intensifica à medida que o sono progride no tempo e em profundidade, chegando a níveis inferiores a 40% por longos minutos durante o sono REM. Isso ocorre principalmente porque a queda adicional da PaO2 durante o sono, desloca a saturação da hemoglobina para a faixa íngreme da curva de saturação.

O diagnóstico da síndrome durante o sono (antes da manifestação da hipoventilação no estado de vigília) pode ser feito por meio da detecção de elevações sustentadas da PaCO2 acima de 8 mmHg.

O exame polissonográfico torna-se indispensável, pelos seguintes aspectos, que nos ajudam a entender a abrangência e a necessidade dos cuidados a serem dispensados a esses pacientes:

• permite relacionar as alterações gasométricas aos estágios do sono;
• permite o diagnóstico simultâneo de apnéias + hipopneias do sono, possibilitando discriminação do tipo (obstrutivas, centrais ou mistas), seu número por hora de sono, a duração dos eventos, seu efeito sobre o agravamento das trocas gasosas e o efeito sobre a deterioração da qualidade do sono (o que em última análise, indica a contribuição do sono, para a deterioração da qualidade de vida do obeso que hipoventila).
• nos casos em que as apneias estão presentes, o sofrimento do paciente aparece em toda a sua plenitude durante o sono; nos curtos intervalos de despertar entre os, literalmente “sufocantes” eventos de apneias e hipopneias, o paciente, com frequência, apresenta crises de tosse seca, engasgos, gemidos e sonilóquio.

Tratamento da hipoventilação alveolar

A abordagem das alterações ventilatórias deve contemplar o “obeso que hipoventila”, conforme diagrama . Isto significa, abordar as apneias do sono e a hipoventilação a elas associada e abordar a hipoventilação associada somente à obesidade.


O esquema mostra a sequência de procedimentos recomendados para escolha do modo de ventilação não-invasiva, a ser aplicado ao paciente obeso que hipoventila, visando correção das apneias do sono e da hipoventilação com seus efeitos maléficos sobre o organismo na vigília e no sono (adaptado de Berger).

Atualmente, a monitoração da respiração dos pacientes no sono, não inclui a medida da PaCO2 porque os métodos disponíveis são invasivos ou não são confiáveis. A abordagem terapêutica, portanto, baseia-se no controle da hipoxemia, no sono e na vigília, conforme recomendações da American Academy of Sleep Medicine. Esse controle é conseguido com o uso de ventilação não-invasiva com CPAP ou com BiPAP, aplicado no período noturno, durante o sono. O BiPAP é indicado sempre que o paciente mantém hipoxemia sustentada após correção das apneias do sono com CPAP.

Ao ajustar-se um BiPAP o regime de pressão aplicado deve ser capaz de abolir todos os eventos respiratórios anormais (apneias, hipopneias, ronco e dessaturação sustentada). Então, quais as pressões a serem colocadas no BiPAP: 1) a pressão expiratória deve ser igual a pressão ajustada no CPAP para vencer a oclusão ou semi-oclusão das vias aéreas; 2) a pressão inspiratória deve corrigir a hipoxemia residual. Deve-se manter a saturação de oxigênio ≥ 90%. Valores como 16-20 cm H2O de pressão inspiratória e 8-12 cm H2O de pressão expiratória, são comumente empregados. Deve- se manter sempre um diferencial de 4 cm H2O ou mais entre pressão inspiratória e expiratória.

Às vezes é também necessário fazer oxigenoterapia complementar noturna, através do aparelho de ventilação a fim de manter a saturação recomendada de 90% ou mais.

Na dependência do grau de hipoxemia diurna, por exemplo, PaO2  < 55 mmHg, torna-se necessário também, o uso de oxigênio contínuo ou por oito horas diurnas, por cateter nasal.
Quando o paciente mostrar-se intolerante ao uso do aparelho de ventilação, seja por dificuldade de aceitação da máscara facial, seja por dificuldade expiratória contra altas pressões no aparelho, ou qualquer outro fator, pode ser necessário recorrer a traqueostomia, sozinha ou associada à ventilação com BiPAP. O uso do acetato de progesterona tem sido recomendado nos casos de falha de resposta ao CPAP e BiPAP. A progesterona exerceria efeito estimulante sobre os quimiorreceptores centrais que pode ser identificado 24 horas após a administração de 30 a 60 mg/dia, por meio de queda da PaCO2 . A manutenção do efeito em longo prazo é desconhecida, assim como os dados sobre efeitos adversos em longo prazo, logo o uso deve ser feito sob cautela.



Monitoração da criança em VNIPP

A monitoração da criança envolve a disponibilidade do equipamento adequado e uma equipe treinada (médicos, fisioterapeuta e equipe de enfermagem). 
Parâmetros de relevância para a monitoração adequada dividem-se em três grupos:
I- parâmetros que auxiliam na tomada de decisão para submeter a criança à VNIPP; 
II- parâmetros para o acompanhamento do quadro clínico durante a VNIPP; 
III- parâmetros que auxiliam na decisão de manter a criança em VNIPP, avaliados até 2h após a instituição do suporte ventilatório.

Tabela- Monitoração da Criança em VNIPP

Parâmetros a serem avaliados
Antes da instituição

Durante a aplicação

2h após a instituição

Escore de gravidade (PRISM,PIM)
X
-------
-------
FR
FC
SpO2
Pressão arterial
Pulso paradoxal

X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Ausculta pulmonar
X
X
X
Gases arteriais
X
--------
X
Escore de Sedação Ramsay
X
X
X
Escore de Abstinência Finnegan
X
--------

--------

Escore de Coma Glasgow
X
X
X
Desconforto ventilatório*
X
X
X
Manutenção do volume corrente
--------

X
X
Raio-x de tórax
Se necessário
Se necessário
Se necessário
Distensão abdominal
X
X
X
Lesões ocasionadas pela interface
--------

X
X
Umidificação dos gases
X
X
X
Aquecimento dos gases**
X
X
X
Escape de gás pela interface
--------

X
X

Legenda: FR= freqüência respiratória; FC= freqüência cardíaca; SpO2= saturação de pulso de oxigênio. * Presença de tiragens e retrações da musculatura ventilatória; ** Manter aquecimento dos gases em 34ºC.

Referências

1. Garpestad E, Brennan J, Hill NS. Noninvasive ventilation for critical care. Chest 2007;132(2):711-20.
2. Kubicka ZJ, Limauro J, Darnall RA. Heated, humidified high-flow nasal cannula therapy: yet another way to deliver continuous positive airway pressure? Pediatrics 2008;121(1):82-8.
3. de Klerk A. Humidified high-flow nasal cannula: is it the new and improved CPAP? Adv Neonatal Care 2008;8(2):98-106.
4. Cabrini L, Monti G, Villa M et al. Non-invasive ventilation outside the Intensive Care Unit for acute respiratory failure: the perspective of the general ward nurses. Minerva Anestesiol 2009;01(20.
5. Hill NS. Where should noninvasive ventilation be delivered? Respir Care 2009;54(1):62-70.

6. Gómez Grande ML, Abdel-Hadi Alvarez H, Martínez Migallón M et al. Methodology in non-invasive ventilation. Enferm Intensiva 2008;19(4):204-12.

Fonte: AMIB

Concurso fisioterapeuta EMSERH Maranhão 2018



As vagas distribuídas nas cidades de Caxias, Codó, Imperatriz, Itapecuru, Presidente Dutra, Santa Inês e São Luís, no qual os profissionais atuarão nas unidades de saúde do Estado do Maranhão administradas pela EMSERH.

Período Inscrições: das 08h do dia 15/12/2017 às 14h do dia 22/01/2018, observado horário oficial de Brasília – DF no endereço eletrônico www.institutoaocp.org.br.

Vagas: Fisioterapeuta (28); Fisioterapeuta - UTI Pediátrica e Neonatal (10)

Remuneração: R$ 2500,00 - 30 horas

Fases: Prova Objetiva prevista para ser aplicada em 18 de fevereiro de 2018, nas cidades de Balsas; Barra do Corda; Caxias; Codó; Imperatriz; Itapecuru; Pinheiro; Presidente Dutra; Rosário; Santa Inês; São João dos Patos; São Luís; Timon e Zé Doca, todas no Estado do Maranhão.
Demais critérios de títulos aos aprovados na 1ª fase.

Fisioterapeuta Ensino Superior Completo - Curso de Graduação concluído em Fisioterapia.

Atribuições: Realizar ações de prevenção, promoção, proteção, intervenção, cooperação e reabilitação do paciente; Atender e avaliar as condições funcionais de pacientes e usuários utilizando protocolos e procedimentos específicos da fisioterapia e suas especialidades; Atuar na área de educação em saúde através de palestras, distribuição de materiais educativos e orientações para melhor qualidade de vida; Desenvolver e implementar programas de prevenção e promoção da saúde geral e qualidade de vida; Gerenciar serviços de saúde orientando e supervisionando recursos humanos; Exercer atividades técnico-científicas através da realização de pesquisas, trabalhos específicos, organização e participação em eventos científicos; Realizar demais atividades inerentes ao cargo.

Fisioterapeuta - UTI Pediátrica e Neonatal - Ensino Superior Completo - Curso de Graduação concluído em Fisioterapia, pós-graduação na área que concorre e/ou experiência mínima de 02(dois) anos na área que concorre.

Atribuições: Atender as condições funcionais de pacientes e usuários utilizando protocolos e procedimentos específicos da fisioterapia e suas especialidades; Realizar ações de prevenção, promoção, proteção, intervenção,recuperação, habilitação e reabilitação do paciente neonato e pediátrico crítico ou potencialmente crítico, em Unidade de Terapia Intensiva UTI neonatal e pediátrica, utilizando protocolos e procedimentos específicos de fisioterapia; Gerenciar serviços de saúde orientando e supervisionando recursos humanos; Exercer atividades técnico-científicas através da realização de pesquisas, trabalhos específicos, organização e participação em eventos científicos; Avaliar e monitorar os parâmetros cardiorrespiratórios, inclusive em situações de deslocamentos do paciente neonato e pediátrico crítico ou potencialmente crítico; Atuar na área de educação em saúde através de palestras, distribuição de materiais educativos e orientações para melhor qualidade de vida; Realizar demais atividades inerentes ao cargo.

Conteúdo Programático

Conhecimentos Básicos

Língua Portuguesa
1. Interpretação de texto: informações literais e inferências possíveis; ponto de vista do autor; significação contextual de palavras e expressões; relações entre ideias e recursos de coesão; figuras de estilo. 2. Conhecimentos linguísticos: ortografia: emprego das letras, divisão silábica, acentuação gráfica, encontros vocálicos e consonantais, dígrafos; classes de palavras: substantivos, adjetivos, artigos, numerais, pronomes, verbos, advérbios, preposições, conjunções, interjeições: conceituações, classificações, flexões, emprego, locuções. Sintaxe: estrutura da oração, estrutura do período, concordância (verbal e nominal); regência (verbal e nominal); crase, colocação de pronomes; pontuação.

Raciocínio Lógico e Matemático
1. Resolução de problemas envolvendo frações, conjuntos, porcentagens, sequências (com números, com figuras, com palavras). 2. Raciocínio lógico-matemático: proposições, conectivos, equivalência e implicação lógica, argumentos válidos.

Legislação Aplicada à EMSERH
1. Lei Estadual nº 9.732, de 19 de dezembro de 2012 e suas alterações. 2. Decreto estadual nº 28.889, de 21 de fevereiro de 2013.

Conhecimentos Específicos

Fisioterapeuta
1. Fundamentos de fisioterapia. 2. Métodos e técnicas de avaliação, tratamento e procedimentos em fisioterapia. 3. Provas de função muscular, cinesiologia e biomecânica. 4. Técnicas básicas em cinesioterapia motora, manipulações e cinesioterapia respiratória. 5. Análise da marcha, técnicas de treinamento em locomoção e deambulação. 6. Indicação, contraindicação, técnicas e efeitos fisiológicos da mecanoterapia, hidroterapia, massoterapia, eletroterapia, termoterapia superficial e profunda e crioterapia. 7. Prescrição e treinamento de órteses e próteses. 8. Anatomia, fisiologia e fisiopatologia, semiologia e procedimentos fisioterápicos

Fisioterapeuta – UTI Pediátrica e Neonatal

1. Anatomia, fisiologia do sistema cardiorrespiratório. 2. Fisiopatologia cardiorrespiratória pediátrica e neonatal 3. Assistência de Fisioterapia Respiratória pediátrica e neonatal. 4. Assistência de Fisioterapia em Terapia Intensiva pediátrica e neonatal. 5. Assistência Neuromotora aos pacientes pediátricos e neonatais hospitalizados.


Parâmetros iniciais para a aplicação da VNI em pediatria e neonatologia

Para a aplicação da VNIPP (Ventilação Não Invasiva com Pressão Positiva), inicialmente, recomenda-se a avaliação clínica e laboratorial da criança.

Os aspectos fisiológicos e fisiopatológicos devem ser considerados, analisando-se também os exames gasométricos e de imagem e, a pós o momento ideal para a instituição desta modalidade de ventilação.

Os parâmetros a serem instituídos na VNIPP dependem: da idade e peso da criança, da doença de base, da condução ventilatória (drive), do trabalho ventilatório, dos gases sanguíneos analisados, da tolerância aos parâmetros selecionados. Sugere-se iniciar a VNIPP, em pacientes pediátricos, com os parâmetros iniciais descritos na Tabela 1. Os ajustes destes parâmetros devem ser realizados de acordo com a necessidade de cada caso clínico.

Tabela 1- Parâmetros iniciais recomendados para pacientes pediátricos

Parâmetros
Valores numéricos
Unidades
IPAP
8 a 12
cmH²O
EPAP
4 a 6
cmH²O
Frequência de backup
8 a 12
cpm
Relação I:E
1:3
segundos
Sensibilidade à fluxo
0,5 a 1,0
L/min
Tempo inspiratório
de acordo com a constante de tempo por idade*  e doença de base
segundos
Fluxo
de acordo com a idade
e doença de base
L/min

A utilização da VPM invasiva em recém nascidos (RN), especialmente quando pretermo, está relacionada com diversas complicações (aumento das taxas de infecção, displasia broncopulmonar), aumentando a morbimortalidade. A aplicação da pressão contínua nas vias aéreas através de prongas nasais (CPAP-N ou CPAP nasal) reduz as complicações inerentes a VPM invasiva, estabiliza as vias aéreas, auxilia nas trocas gasosas, reduz os episódios de apnéia, a obstrução alta das vias aéreas e a assincronia tóracoabdominal. Entretanto, altos níveis de CPAP podem ocasionar distensão abdominal e reduzir a complacência pulmonar, resultando em hipoventilação.

A aplicação de outros modos ventilatórios durante a VNIPP, por exemplo, BiPAP, pode evitar o aumento da pressão transdiafragmática e esofágica (ocasionado por altos níveis de CPAP). O uso pressão positiva de forma intermitente possibilita um aumento do volume corrente (VC) e volume minuto. Esta modalidade reduz o número de episódios de apneia, pois a pressão positiva intermitente atua como um estímulo à respiração; permite uma ventilação com uma pressão média das vias aéreas (MAP) mais elevada, resultando em um melhor recrutamento alveolar; permite a eliminação de CO2 das vias aéreas superiores e conseqüentemente redução do espaço morto anatômico. Os parâmetros recomendados para pacientes neonatais estão descritos na Tabela 2.

Tabela 2- Parâmetros iniciais recomendados para pacientes neonatais

Parâmetros
Valores numéricos
Unidades
IPAP
< 16
cmH²O
EPAP
4 a 6
cmH²O
CPAP
5 a 7
cmH²O
Frequência de backup
8 a 12
cpm
Relação I:E
1:3
segundos
Sensibilidade à fluxo
0,5 a 1,0
L/min
Tempo inspiratório
de acordo com a constante de tempo por idade*  e doença de base
segundos
Fluxo
de acordo com a idade
e doença de base
L/min

Legenda: IPAP= pressão inspiratória positiva; EPAP= pressão expiratória positiva final; cpm= ciclos por minuto. * Recém nascidos: 01 constante de tempo = 0,15 segundos; Lactente: 01 constante de tempo = 0,20 segundos. São necessárias de 03 a 05 constantes de tempo para que ocorra o equilíbrio de pressões nos pulmões, para que ocorram as trocas gasosas.

Fonte: Consenso ventilação pulmonar mecânica em pediatria/neonatal - AMIB

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Termos de uso

Ano IX - © Tânia Marchezin - Fisioterapeuta - Franca/SP

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