Tosse Assistida

Esse tipo de tosse é um recurso não-invasivo empregado nos casos em que os pacientes são incapazes de expulsar forçadamente o ar para remover as secreções brônquicas. Os pacientes que se beneficiam desse recurso são aqueles com comprometimentos neuromusculares, no pós-operatório imediato de cirurgias torácicas e abdominais altas e os pacientes pouco colaborativos.

A tosse assistida também pode ser reconhecida como tosse cinética ou terapêutica. A técnica necessita da compressão manual do fisioterapeuta sobre o tórax do paciente quando esse tenta tossir. Nesse momento é de fundamental importância que o fisioterapeuta acompanhe com as mãos o tempo e o movimento expiratório do paciente. Deve-se lembrar que a técnica deve ser um estímulo e assistência, sem causar incômodo e desconforto ao paciente. Ela é contra-indicada em gestantes e em pacientes com afecções abdominais agudas, aneurisma da aorta abdominal e hérnia de hiato.

Método de execução

A. Fase de preparação. B. Fase de expiração inicial. C. Fase de expulsão brusca.


O paciente deve inspirar profundamente (fase de preparação) ou ser auxiliado por meio da aplicação de uma pressão positiva durante a assistência ventilatória não-invasiva. Ao finalizar a inspiração, o fisioterapeuta deve aplicar uma rápida pressão manual, durante a fase expiratória, sobre a margem costal lateral ou sobre o epigástrio (fase de expiração inicial). Para maior efeito da técnica, o paciente deve permanecer sentado e, durante a compressão, realizar uma inclinação anterior do tronco (fase de expiração brusca). O fisioterapeuta pode variar a posição das mãos durante a técnica, colocando a mão que exerce a pressão na região póstero-superior do tórax do paciente, enquanto a outra fixa, anteriormente, o tórax para proteger e evitar o deslocamento ou queda do paciente para frente.

Fonte: Bases da Fisioterapia Respiratória - Terapia Intensiva e Reabilitação - Maria da Glória Rodrigues Machado

Técnica de expiração forçada TEF

A TEF é considerada uma variação da tosse dirigida. Foi descrita e definida em 1968 por Thompson, com os objetivos de auxiliar na remoção de acúmulo de secreção brônquica e minimizar a compressão dinâmica e colapso das vias aéreas decorrentes da expulsão brusca e forçada do ar. Segundo Pryor e Webber, a técnica possibilita a eficiência da expectoração do muco sem que ocorra aumento da obstrução do fluxo aéreo. A característica básica da técnica é a presença do huff, que é uma manobra de expulsão de ar forçada, porém não violenta. Tal manobra pode variar quanto ao volume mobilizado. Um huff de médio para baixo volume pulmonar promove a eliminação de secreção localizada em regiões mais distais da árvore traqueobrônquica, enquanto o huff de volume maior mobiliza as secreções situadas nas vias aéreas mais próximas a traqueia.

Pryor e cols. verificaram que a TEF pode induzir broncoespasmo em indivíduos com asma, se a técnica não for acompanhada de períodos de descanso. Sutton e cols. compararam em dez pacientes, com excessiva secreção traqueobrônquica (63,3 mL/24 horas), os efeitos da técnica de expiração forçada, da drenagem postural e da tosse dirigida, demonstrando que a TEF isolada, ou a associação da TEF com a drenagem postural, contribui efetivamente para o aumento da depuração mucociliar, quando comparada à tosse dirigida. Um detalhe importante extraído desse estudo foi o fato de que alguns pacientes relataram desconforto, quando colocados em drenagem postural; mas não houve queixas quanto à TEF isolada.

Para Cherniak e Feldman e cols. , quando se associa a TEF à drenagem postural, há um significativo aumento da expectoração de secreção.

Van Der Schans e cols. também estudaram a TEF. Esses autores observaram aumento do transporte de muco em pacientes com pressão de retração elástica normal ou aumentada, e pequeno efeito em pacientes com baixa pressão de retração elástica. Esses resultados sugerem que essa resposta pode resultar do colapso brônquico que se verifica após a expiração forçada nesses pacientes. Esses autores observaram, ainda, que tanto a expiração forçada quanto a tosse são efetivas em pacientes com menor quantidade de expectoração, contrariamente à opinião de outros autores, que sugeriram que as técnicas de fisioterapia respiratória são efetivas somente quando a expectoração de muco é superior a 30 mL por dia. Além disso, os autores concluíram que a expectoração de muco pode não alterar ou melhorar a função pulmonar, mas pode contribuir na prevenção de infecções pulmonares.

A TEF também foi investigada, juntamente com outras técnicas, quanto à sua ação na saturação de oxigênio, em pacientes obstrutivos. Ela e a drenagem autógena foram relacionadas a um aumento da saturação, ao contrário do uso isolado ou associada da drenagem postural. Dallimore e cols. relacionaram a TEF a um aumento da saturação de oxigênio, em doentes obstrutivos, elegendo-a, juntamente com a drenagem autógena, como a técnica mais efetiva, quando comparada à tapotagem e outras técnicas.

Assim, podemos observar que a TEF está entre as técnicas mais estudadas e aplicadas durante a história das manobras de higiene brônquica.

Método de execução

A técnica é uma combinação de um ou dois esforços expiratórios (huffs), realizados com a glote aberta, partindo de um volume pulmonar médio e chegando a baixos volumes pulmonares, seguidos de um período de relaxamento com respiração preferencialmente diafragmática.

Fonte: Bases da Fisioterapia Respiratória - Terapia Intensiva e Reabilitação - Maria da Glória Rodrigues Machado

Tosse dirigida

Esse tipo de tosse recebeu também a denominação de tosse técnica ou controlada, mobilizando alto volume (iniciada na capacidade pulmonar total) ou baixo volume (iniciada na capacidade residual funcional). Ela é intencional, ensinada, visando mimetizar as características da tosse espontânea eficaz. Dessa forma, a tosse dirigida tenta compensar as limitações físicas que comprometem a tosse reflexa.

Segundo a American Association for Respiratory Care (AARC), a tosse é eficaz quando o paciente é cooperativo. Os indivíduos com D PO C avançada ou restrições ventilatórias graves podem apresentar dificuldades no sucesso da tosse, por serem incapazes de gerar fluxos expiratórios potentes. Ainda existem os casos de dores ou medo de senti-las durante a tosse, fazendo com que o indivíduo execute a tosse de forma superficial. Além disso, as características viscoelásticas e de hidratação do muco podem comprometer a tosse eficaz.

O controle desses fatores é fundamental para que todo o gasto de energia necessário para cada ato tussígeno seja recompensado pela eliminação de secreção. A oxigenoterapia é um complemento indispensável da tosse dirigida, até mesmo em nível ambulatorial, em pacientes dessaturados.

Considerando que o paciente portador de DPOC, na maioria das vezes, apresenta insaturação arterial com facilidade, e quando hipersecretivos necessitam lançar mão de esforços para executar a tosse, o ideal seria que, no protocolo de manobras de higiene brônquica, o trabalho de orientação quanto a posicionamento, controle da respiração e exercícios de fortalecimento dos músculos expiratórios fosse instituído ao paciente.

Método de execução

A posição sentada é a melhor forma de executar a tosse dirigida, pois facilita a expiração e a compressão torácica. O paciente pode realizar uma pequena inclinação anterior do tronco, com os ombros rodados para frente e antebraços relaxados ou apoiados. Os pés devem estar também apoiados, para intensificar o suporte abdominal e torácico. Outra posição seria com o paciente em decúbito dorsal, com a cabeceira elevada, para garantir uma ligeira flexão dos joelhos e apoio dos pés sobre o colchão.

Após o posicionamento, o paciente é orientado a realizar um ato inspiratório profundo, seguido do fechamento da glote e contração dos músculos abdominais, e, por fim, a expulsar o ar em alta velocidade. Quando o paciente apresentar tendências ao broncoespasmo, essa última etapa pode ser fracionada, evitando o fechamento brusco e colapso brônquico.

Fonte: Bases da Fisioterapia Respiratória - Terapia Intensiva e Reabilitação - Maria da Glória Rodrigues Machado

Tosse ineficaz

A tosse pode deixar de cumprir suas funções em várias circunstâncias. A ineficácia da tosse ocorrerá quando os receptores periféricos e o controle central da musculatura respiratória ou o aparelho musculoesquelético efetor forem, de alguma maneira, afetados por anormalidades.

A fase nervosa está comprometida nos estados de coma que deprimem o sistema nervoso central e levam à inibição do centro bulhar; nas interrupções em nível de placa motora, como, por exemplo, na miastenia grave; na supressão voluntária do centro da tosse em estados dolorosos; e na utilização de certos fármacos e anestésicos que inibem os receptores.

A fase inspiratória pode estar alterada em situações debilitantes onde ocorre a redução da força muscular para insuflar os pulmões; tais situações podem ser: estados dolorosos, rigidez excessiva da caixa torácica, doenças neuromusculares e restritivas.

Paralisia das cordas vocais, traqueostomia e intubação endotraqueal impossibilitam o fechamento da glote, comprometendo a fase compressiva. Entretanto, mesmo nesses casos a vigorosa contração da musculatura expiratória pode garantir níveis de pressão intratorácica suficientes para promover a compressão dinâmica das vias aéreas. O comprometimento dos músculos expiratórios também afeta o desempenho dessa fase.

A fase explosiva pode estar alterada pela redução do fluxo aéreo, como ocorre nas doenças que cursam com limitação do mesmo. Nessas doenças a resistência de vias aéreas é alta, e a pressão intraluminar brônquica pode cair em forma de cascata.
O ponto de igual pressão é deslocado para a periferia, em rúvel de bronquíolos, os quais são facilmente colapsáveis. Essa fase também sofre influência das três fases anteriores da tosse. Portanto, qualquer comprometimento em uma delas pode ser responsável por alterações nessa fase.

Fases da tosse e fatores que comprometem as diferentes fases

Para que as secreções sejam eliminadas, o fluxo aéreo deve ser adequado. As diferenças regionais de volume pulmonar são intensas em pessoas com retração elástica diminuída. A redução da força elástica desloca o ponto de igual pressão para a periferia, prejudicando o aumento da velocidade do fluxo de ar necessário para que a tosse possa carrear o material a ser expelido.
Como consequência da insuficiência da tosse, podem ocorrer aspiração recorrente de conteúdo gástrico ou de secreções da cavidade oral e nasal para os pulmões, impactação mucóide, atelectasias e anormalidades que podem ser responsáveis por hipoxemia.

Fonte:  Bases da Fisioterapia Respiratória - Terapia Intensiva e Reabilitação - Maria da Glória Rodrigues Machado


Anatomia e fisiologia da tosse

A tosse é geralmente um fenômeno reflexo, mas pode ser influenciada por centros superiores capazes de provocar a inibição do comando bulhar, responsável por seu controle. Essa manobra envolve múltiplos fatores. Os impulsos aferentes chegam ao bulbo e se direcionam por vias nervosas eferentes para a laringe, faringe e musculatura expiratória. Portanto, a tosse pode ser didaticamente dividida em quatro fases: nervosa, inspiratória, compressiva e explosiva.

Fase Nervosa

Essa fase é constituída pelo estímulo que segue por vias aferentes até o centro bulhar e retorna por vias eferentes para acionar a musculatura respiratória e a glote. Esse estímulo é realizado através da via colinérgica por receptores irritativos de adaptação rápida, que são classificados em químicos, térmicos e mecânicos.

Tipos de receptores, localização e estímulos da tosse


Receptores Químicos

Esses receptores são considerados periféricos e estão localizados a partir da segunda geração brônquica. São sensíveis a gases e vapores irritantes.

Receptores Térmicos

Estão localizados em vias aéreas proximais e no trato respiratório superior (nariz, seios paranasais e faringe). São estimulados pelo calor e frio excessivos.

Receptores Mecânicos

São considerados os receptores mais importantes e estão localizados ao longo das vias aéreas. São mais numerosos na laringe, parte posterior da traqueia, carina e ramificações dos brônquios principais, permanecendo presentes até bronquíolos respiratórios. São estimulados na presença de poeira, secreções, corpos estranhos, mudanças súbitas no calibre das vias aéreas, fumaça, edema da mucosa brônquica, contração da musculatura lisa, colapso, ou situações de redução da complacência pulmonar e inflamação da mucosa das vias aéreas. A inflamação é considerada o estímulo mais importante desses receptores, uma vez que danifica o epitélio e expõe as terminações nervosas.
Além das vias aéreas, seios paranasais, nariz, faringe, pleura, diafragma, pericárdio, estômago e canal auditivo externo podem conter receptores sensitivos da tosse.

Vias Aferentes

Grande parte desses receptores é inervada por fibras vagais, que recebem impulsos principalmente do parênquima pulmonar, da pleura, da laringe, da traqueia e dos brônquios, além do canal auditivo externo e do estômago. Entretanto, os nervos glossofaríngeo, trigêmeo e frênico também constituem via aferente da tosse e recebem impulsos da faringe, do nariz e seios paranasais, do pericárdio e do diafragma, respectivamente.

Receptores e vias aferentes da tosse. (Modificado de Palombini BC, Villanova CAC, Alt DC. Tosse Crônica. ln: Corrêa da Silva LC. Condutas em Pneumologia. Rio de Janeiro: Revinter, 2001: 229-36.)

Vias Eferentes

A resposta eferente da tosse inicia-se no núcleo retroambíguo, através de motoneurônios para musculatura inspiratória/expiratória, e no núcleo ambíguo, para laringe e árvore brônquica. Os impulsos eferentes são transmitidos para a musculatura respiratória através de vários nervos. O nervo frênico controla o diafragma; os espinhais e intercostais promovem a contração da musculatura inspiratória e expiratória. Os impulsos para laringe caminham pelo nervo laríngeo recorrente, responsável pelo movimento da glote.
O nervo vago também participa desse processo de eferência na árvore brônquica, ao promover a contração da musculatura lisa, reduzindo o calibre das vias aéreas e aumentando a velocidade do fluxo aéreo.

Vias eferentes e respostas
Fase Inspiratória

Após o estímulo dos nervos frênicos, espinhais e intercostais, ocorrem a contração dos músculos inspiratórios, e o aumento do volume pulmonar e da força de retração elástica do parênquima pulmonar. Esse aumento é responsável pela maior negatividade da pressão intrapleural. A inalação de grandes volumes pulmonares otimiza a relação comprimento-tensão dos músculos expiratórios e possibilita a geração de uma pressão positiva intratorácica maior durante a fase compressiva.

Fase Compressiva

Logo após a inspiração, a glote se fecha. Esse fechamento é acompanhado por um esforço expiratório que permite aos músculos a geração de pressões maiores em decorrência da diminuição da velocidade de contração. A glote fechada minimiza o encurtamento da musculatura expiratória, desencadeando uma contração isométrica da mesma. A duração da oclusão da glote é de cerca de 0,2 a 0,3 segundo, tempo suficiente para que a pressão pleural alcance altos níveis pré-expulsivos. Quando essa pressão se iguala à pressão intraluminar brônquica, é atingido o chamado ponto de igual pressão, no qual ocorrem a redução do calibre brônquico e o aumento da velocidade do fluxo de ar explosivo. O ponto de igual pressão não é fixo, pois depende do volume pulmonar.
Portanto, quanto mais distendido estiver o pulmão, maior será sua força elástica, e o ponto de igual pressão irá se afastar dos alvéolos. Diferentemente, em volumes pulmonares baixos a força estará diminuída, e esse ponto se deslocará para brônquios periféricos.

Fisiologia do ponto de igual pressão. (Modificado de Lopez M, Laurentys-Medeiros ]. Semiologia Médica, 4ª edição. Revinter, 1999. Volume 1: 593-619.)

Fase Explosiva

Após a fase compressiva, ocorre a abertura da glote provocando alto fluxo expiratório e compressão das vias aéreas centrais pela pressão intrapleural desenvolvida. Inicialmente existe uma rápida fase de fluxo turbulento. Essa descarga de ar é devida ao efeito aditivo do gás expirado das unidades distais do parênquima deslocado para as vias aéreas centrais.
A compressão dinâmica nessa fase melhora a efetividade da manobra, uma vez que reduz a área de secção transversa e proporciona maior velocidade ao fluxo exalado. Portanto, pode-se observar que a tosse efetiva depende de uma cadeia sequencial de acontecimentos. A geração de fluxo adequado nas vias aéreas está diretamente relacionada à integridade dos componentes aferentes e eferentes das vias nervosas, assim como à perfeita integração entre o fluxo aéreo e a capacidade de liberação de muco das vias aéreas.
Para que ocorra a remoção efetiva do muco, é essencial a interação entre a secreção presente nas vias aéreas e o fluxo expiratório. A velocidade média do fluxo aéreo e as propriedades superficiais da secreção são forças físicas que primordialmente afetam o clearance pela tosse. Em altas velocidades o muco é facilmente removido; diferentemente, a interação muco-gás é ineficaz em baixas velocidades.
Outros fatores, como, por exemplo, a geração de fluxo turbulento pode influenciar na remoção de secreção. O fluxo, ao atingir altas velocidades, pode criar ondas de muco que contribuem para o clearance. Além disso, as vias aéreas que tendem a colapsar-se vibram durante a tosse, contribuindo para o deslocamento da secreção.

Estudos que consideram a interação bifásica gás-líquido sugerem que a tosse é efetiva nas vias aéreas da 7ª à 12ª geração em pessoas normais. Em pacientes portadores de doenças hipersecretivas com baixa viscosidade, a efetividade deve se estender até os bronquíolos respiratórios. 

Fonte: Bases da Fisioterapia Respiratória - Terapia Intensiva e Reabilitação - Maria da Glória Rodrigues Machado

Como fazer download no 4shared

Termos de uso

Ano IX - © Tânia Marchezin - Fisioterapeuta - Franca/SP

  ©Template Blogger Green by Dicas Blogger .

TOPO