Avaliação neurofuncional do paciente lactente

O primeiro ano de vida é o momento em que se processam as maiores modificações, sendo um período de grandes transições da evolução da espécie humana de atitudes passivas em decúbito dorsal para a posição ortostática.

De acordo com Lefevre (1990), as manifestações da criança podem ser divididas em três grupos: manifestações permanentes, com as quais a criança nasce e não se modifica no decorrer de sua evolução (reflexos miotáteis, e sensibilidades primitivas), as manifestações reflexas transitórias normais nos recém nascidos e no lactente, que desaparecem com a evolução, reaparecendo em condições patológicas do SNC, e finalmente, as manifestações evolutivas, com as quais a criança nasce, e com a evolução deixam de ter caráter reflexo para dar lugar ao controle voluntário ou automatismo secundário. Devemos partir do exame do recém nascido e observar os sinais evolutivos que desaparecem ou aparecem segundo vários grupos etários.

Através da sistematização do exame neurológico de crianças normais no primeiro ano de vida podemos ter um exame simplificado que permita formar uma idéia evolutiva da criança. Atualmente, existem inúmeras escalas e formas de avaliação para observação dos sinais evolutivos nos lactentes. No ambulatório de Fisioterapia aplicada à Neurologia Infantil da Unicamp, é utilizada a Avaliação Neurofuncional do Lactente (ANL), que foi elaborada baseando-se na escala modificada de Amiel-Tison (1976), sendo avaliado entre outras coisas: a atividade motora espontânea, o tono passivo do membro e do eixo corporal, o tono ativo, o desenvolvimento neuromotor, o tônus muscular avaliado pela escala modificada de Ashwort, e a avaliação das posturas. Tendo o objetivo de detectar alterações de simetrias, alterações de tono, e de motricidade voluntária, etc. A reavaliação deve ser realizada mensalmente, a fim de observar possíveis alterações das manifestações citadas anteriormente.
Esta avaliação será de fundamental importância na elaboração do diagnóstico disfuncional, estimando a idade gestacional, relatando a capacidade de interação do individuo com o meio, e conforme as disfunções e déficits apresentados, será feito um programa de tratamento individualizado, de acordo com as necessidades do paciente. A seguir, vamos descrever sucintamente a seqüência de avaliação e a forma de realização dos testes da ANL.

Atividade motora espontânea

Mãos constantemente fechadas

Nos recém-nascidos as mãos são constantemente fechadas. Entretanto quando as crianças estão dormindo ou muito quietas as mãos abrem e fecham espontaneamente. Com a maturação das funções neurológicas a mão tende-se a abrir para a execução de tarefas funcionais (Amiel-Tison, 1976).

Postura assimétrica de membros

Com a cabeça mantida cuidadosamente no eixo do tronco, temos que observar a posturas dos membros comparando um em relação ao outro. O reflexo tônico cervical assimétrico pode interferir nesta postura, mesmo envolvendo somente os membros inferiores ou os membros superiores (Amiel-Tison, 1976).

Hipertonia permanente de extensores de cervicais

Para qualquer estágio maturacional, quando a criança é colocada na posição supina relaxada, o pescoço fica normalmente plano, os músculos estão relaxados e não existe espaço entre as vértebras cervicais e a maca. Geralmente no decúbito lateral a cabeça fica extendida. Em alguns casos como: quando a criança apresenta uma occipital proeminente é necessário aplicar o teste de flexão ventral repetida da cabeça (Amiel-Tison, 1976).

Motricidade espontânea

A velocidade e intensidade dos movimentos são observadas quando a criança é colocada na posição supina. Este exame subjetivo é necessário e envolve a comparação da quantidade e qualidade de movimentação espontânea nas crianças avaliadas, comparando com a faixa etária, e também a presença de assimetrias (AMIEL-TISON, 1976).
A motricidade espontânea também pode ser observada durante os testes de coordenação específicos, como o teste da Mão-objeto (cubo ou bolinha), verificando com quanto tempo a criança iniciava esta coordenação, e de que modo ela faz. A Prova do lençol no rosto, também pode ser realizado, colocando-se um lençol no rosto, e observando o modo que a criança faz a retirada do lençol e quanto tempo ela leva para executar a tarefa. Verifica-se também o tipo de preensão (palmar ou em pinça), o modo (em supinação ou pronação), a direção, e a época desta aquisição. E finalmente, a prova da mão à boca, observa-se a criança tem a coordenação bucomanual, qual é o modo, a época de aquisição (LEFEVRE, 1990).

Movimentos anormais

O tremor é observado nos primeiros dias de vida em recém-nascidos normais e é aumentado nestas crianças devido à fome, choro, ao despir a criança, ou com a aplicação de água fria, não tendo implicação fisiopatológica, e sendo mais facilmente observado nas extremidades e mandíbula. O tremor é considerando presente se for incessante e observado quando estas crianças não estão chorando ou não estão começando a ter movimentos de preensão voluntária. Os movimentos clônicos são freqüentemente observados durante o começo da resposta de moro em recém-nascidos. Eles também são freqüentes durante movimentação espontânea nas primeiras horas de vida, considerados movimentos anormais se são notáveis e sustentados. Outros movimentos anormais são os movimentos mastigatórios incessantes. (LEFEVRE, 1990).

Tono passivo do eixo corporal

Flexão ventral repetida da cabeça

Depois de fletir a cabeça por muitas vezes, a resistência sentida pelo examinador normalmente é a mesma. O resultado do teste é considerado anormal se a resistência aumenta com a repetição (Amiel-Tison, 1976).

Flexão de tronco

As pernas e a pelve são seguradas em flexão e são empurradas em direção à cabeça. Normalmente, o alcance passivo de flexão do tronco é maior que na extensão. Entretanto, a amplitude é freqüentemente limitada devido ao volume do abdome. A resposta é considerada como exagerada se a amplitude de movimento permite que o joelho alcance o queixo, e movimentos diminuídos se nenhuma flexão de tronco é encontrada (Amiel-Tison, 1976).

Extensão de tronco

Com a criança em decúbito lateral, uma mão é mantida na lombar e a outra estende as pernas para trás. A amplitude de movimento é geralmente muito limitada (quase zero). A resposta é notada como exagerada se uma curva dorsal é notada e a não ocorrência de curva pode chegar a tal ponto que produz flexão (Amiel-Tison, 1976).

Flexão lateral do tronco

Este teste é realizado somente se a assimetria entre o lado direito e o esquerdo é detectada. Com a criança em posição supina, a cabeça mantida sobre uma mão, as pernas são então puxadas lateralmente para direita e para esquerda, (produzindo uma flexão lateral de tronco para os lados), tentando o máximo de amplitude. Este movimento depende da tonicidade de músculos contralaterais, que podem se o tônus estiver alterado, alterar a amplitude do movimento (Amiel-Tison, 1976).

Tono passivo do membro Ângulo adutor

Com criança na posição supina, ambas as pernas são abduzidas o máximo possível, sendo o ângulo formado pelas pernas o ângulo abdutor, obtido através de um goniômetro posicionado com seu fulcro na região umbilical e suas hastes sobre as pernas (Amiel-Tison, 1976).

Calcanhar orelha

Com a criança em decúbito dorsal, segura-se a perna da criança e leva em direção ao peito da criança. O fulcro do goniômetro é colocado no trôcanter maior do fêmur, o braço fixo lateralmente o tronco, e o braço móvel em direção ao movimento da perna. (Amiel-Tison, 1976).

Ângulo poplíteo

Com a criança em decúbito dorsal, esticar a perna da criança e observar o ângulo formado entre a fíbula e o fêmur. Colocando o fulcro do goniômetro posicionado na cabeça da fíbula, o braço fixo lateralmente ao corpo da fíbula, e o braço móvel em direção ao movimento de extensão (Amiel-Tison, 1976).

Dorsiflexores

Com a criança em decúbito dorsal, dorsifletir o pé da criança. O fulcro do goniômetro é colocado na região do maléolo lateral, o braço fixo é colocado na região lateral do pé, e o braço móvel vai na direção do movimento de dorsiflexão. (Amiel-Tison, 1976).

Cachecol

Consiste em cruzar os braços da criança adiante do pescoço segurando em suas mãos e soltando a fim de verificar a amplitude, e de que modo os membros voltam a posição normal. As posições descritas são: cotovelo não alcança a linha media, o cotovelo passa a linha média, e o cotovelo ultrapassa muito, a linha média (Amiel-Tison, 1976).

OBS:Para todos os testes de tono passivo a cabeça deve ser mantida na linha média evitando que o tônus extensor interfira nas medições, temos também que anotar o ângulo obtido, e comparar com a faixa de normalidade, segundo a faixa etária. Também pode ser notado se existe assimetria comparando uma perna com a outra.

Assimetrias

Balanceio dos pés

O pé é balançado látero-lateralmente e a amplitude de movimento deve ser notada (Amiel-Tison, 1976).

Balanceio das mãos

A mão é balançada látero-lateralmente, e a amplitude de movimento é observada (Amiel-Tison, 1976).

Rotação lateral da cabeça

A cabeça é virada para os lados, é avaliada a resistência dos músculos contralaterais (Amiel-Tison, 1976).

Janela quadrada

O punho é fletido o máximo possível. O ângulo formado entre a mão e o punho é medido. É observado se existe uma diferença de angulação entre os lados (Amiel-Tison, 1976).

OBS: nos testes de assimetrias, se o movimento estiver aumentado pode significar diminuição de tônus, no entanto se estiver diminuído pode haver aumento do tônus.

Avaliação do tono ativo e desenvolvimento neuromotor

Flexão da cervical

Com a criança na posição supina, pegue-a pelos ombros e puxe lentamente para a posição sentada. Deve ser observada a posição da cabeça em relação ao tronco. Antes que a posição vertical seja alcançada, os músculos flexores são estimulados para sustentar a cabeça. O resultado é considerado anormal se a cabeça ficar suspensa no primeiro momento, e quando passa a linha média vertical cai imediatamente para trás. Pode ser notada a hipertonia de extensores do pescoço mantendo a cabeça para trás (Amiel-Tison, 1976).

Extensão de cervical

Com a criança sentada e inclinada para frente, a cabeça suspensa para baixo sobre o peito, enquanto os ombros são segurados, o tronco é levado lentamente para trás observando-se a reação da cabeça. Antes que a posição vertical seja alcançada, os músculos extensores são estimulados para sustentar a posição vertical. O resultado é anormal se a cabeça fica suspensa e quando passa a linha média cai imediatamente para trás (Amiel-Tison, 1976).

Ajuda para sentar

Com a criança na posição deitada em supino, o examinador oferece apoio nos ombros, permitindo que a criança adquira a posição sentada. Está presente quando a criança adquire a posição ativamente (Amiel-Tison, 1976).

Fonte: Google

Prevenção da transmissão de microrganismos em UTI

1. Prevenção da transmissão bacteriana pessoa a pessoa

- Higiene de mãos

Realizar a HM antes e após manipular artigos ou prestar atendimento ao paciente, independentemente do uso de luvas. Se as mãos não estiverem com sujidade visível, deverá ser realizada preferencialmente com álcool gel, do contrário realizá-la com água e sabonete líquido.

- Obedecer às precauções padrão


2. Cuidados com os equipamentos respiratórios

Esterilização ou desinfecção e manutenção de artigos e equipamentos de assistência respiratória

- Medidas gerais indicadas para procedimento de limpeza, desinfecção e esterilização dos equipamentos de assistência respiratória.

Fase 1

Realizar limpeza de todos os artigos e equipamentos a serem esterilizados ou desinfetados.

Fase 2

Para reprocessamento de artigos ou equipamentos semicríticos (artigos que entram em contato direto ou indireto com membranas mucosas do trato respiratório inferior) quando possível realizar:

- Esterilização a vapor (autoclavação).
- Desinfecção química de alto nível.
- Pasteurização (> 70º C) durante 30 minutos.
- Métodos de esterilização a baixa temperatura para equipamentos ou artigos sensíveis a calor ou umidade.

Fase 3

Após a desinfecção proceder:
- Enxágue.
- Secagem.
- Empacotamento (para evitar contaminação dos artigos).

Obs. Usar preferencialmente água estéril para enxágue dos artigos ou equipamentos respiratórios semicríticos para artigos submetidos a desinfecção química.
Caso isto não seja possível, enxaguar o artigo com água filtrada (água que tenha sido exposta a filtro de 0,2 m) ou água potável e depois enxaguar com álcool isopropílico e secar com ar comprimido ou em uma cabine de secagem.

- Ventiladores mecânicos

Não esterilizar ou desinfetar rotineiramente o maquinário interno dos ventiladores mecânicos.

- Circuitos respiratórios, umidificadores e dispositivos de troca de calor e umidade

Trocar os circuitos respiratórios no mesmo paciente, quando estiverem visivelmente sujos ou com mau funcionamento mecânico.

Trocar o circuito de umidificação (incluindo cateter nasal ou máscara) que está sendo usado quando apresentar mau funcionamento ou se tornar visivelmente contaminado.

Trocar o dispositivo de troca de calor e umidade (heat and moisture exchanger- HME) em uso no mesmo paciente quando ocorrer disfunção mecânica ou se tornar visivelmente sujo.

Não trocar HME rotineiramente numa frequência inferior a 48 horas quando em uso no mesmo paciente.

Não trocar rotineiramente (na ausência de contaminação grosseira e mau funcionamento) o circuito ventilatório conectado no HME em uso no mesmo paciente.

- Umidificadores de oxigênio

Entre tratamentos num mesmo paciente, limpe, desinfete, enxágue com água estéril (se o enxágue é necessário) e realize a secagem.

- Tendas de nebulização

Entre o uso em diferentes pacientes, troque as tendas e os nebulizadores, reservatórios e circuitos após a desinfecção de alto nível ou esterilização.

Realizar desinfecção de baixo nível diariamente ou pasteurização seguida de secagem com ar comprimido das tendas e os nebulizadores, reservatórios e circuitos.

- Respirômetros e termômetros ventilatórios

Entre o uso destes em diferentes pacientes, esterilize ou realize desinfecção de alto nível.

- Ambu

Entre o uso em diferentes pacientes, esterilize ou realize desinfecção de alto nível em ambus reutilizáveis.

Não há recomendação em relação à frequência de troca de filtros hidrofóbicos colocados na conexão com o ambu.

- Máquinas de anestesia, circuitos ventilatórios, circuitos inspiratórios e expiratórios, conexão em Y, bolsa reservatória e umidificadores

Não realize rotineiramente esterilização ou desinfecção no maquinário interno do equipamento anestésico.

Entre o uso em diferentes pacientes, limpe os dispositivos reutilizáveis e depois esterilize ou realize desinfecção química de alto nível ou pasteurização de acordo com as orientações do fabricante dos dispositivos em relação ao reprocessamento.

Não há recomendação em relação à frequência de limpeza e desinfecção de válvulas unidirecionais e câmara de dióxido de carbono.

Siga as recomendações publicadas ou instruções dos fabricantes sobre a manutenção, limpeza e desinfecção ou esterilização de outros dispositivos ou conexões do sistema respiratório ou do circuito do equipamento anestésico do paciente.

Não há recomendação em relação ao uso de filtro bacteriano no circuito respiratório de equipamento de anestesia.

- Equipamento de prova de função pulmonar

Não realize rotineiramente desinfecção ou esterilização do maquinário interno das máquinas de teste de função pulmonar entre o uso em diferentes pacientes.

Troque a peça de boca e o filtro do espirômetro entre o uso em diferentes pacientes.

3. Cuidados com pacientes com traqueostomia

Realize traqueostomia sob condições assépticas.

Quando trocar o tubo da traqueostomia, use o avental, utilize técnica asséptica e troque o tubo por outro que tenha sido submetido a esterilização ou desinfecção de alto nível.

Não há recomendação relativa à aplicação diária de um agente antimicrobiano tópico na traqueostomia.

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