Posicionamento do neonato no leito em decúbito dorsal

Objetivos

O posicionamento terapêutico busca simular a postura intra-uterina em contenção e flexão gentil das extremidades com a cabeça e membros orientados na linha média proporcionando organização e conforto para o recém-nascido.

Definições

O posicionamento terapêutico provê o alinhamento estrutural necessário e a aquisição do controle motor adequado permitindo um desenvolvimento motor e de habilidades exploratórias ótimo.

Vantagens Clínicas: fácil acesso ao bebê para os cuidados médicos; posição recomendada para diminuir o risco da Síndrome de Morte Súbita.

Desvantagens Clínicas: menor tensão arterial de oxigênio, complacência pulmonar e volume corrente quando comparada ao decúbito ventral, maior incidência de refluxo do que em decúbito ventral, maior risco de aspiração, maior gasto energético do que em decúbito ventral.

Vantagens Desenvolvimentais: facilita a exploração visual, facilita o contato social face-a-face, cabeça posicionada na linha média reduz o achatamento lateral do crânio.

Desvantagens Desenvolvimentais: favorece o tônus extensor podendo levar a hiperextensão de cabeça, pescoço e ombros, facilita o desenvolvimento de deformidades posicionais em rotação externa de membros superiores e inferiores, achatamento posterior do crânio e atraso na aquisição de habilidades motoras.

Etapas do procedimento
Cabeça deve ser posicionada na linha média, sobre um coxim ou travesseiro, mas o mesmo não deve se estender até a altura dos mamilos. Deve-se evitar a flexão e extensão cervical excessiva. A cabeça deve estar alinhada com o tronco na linha média.

As extremidades superiores devem estar em contato com o corpo, os ombros gentilmente rodados (internamente) e os cotovelos fletidos, deve-se utilizar um rolo (ninho) para dar suporte a esta posição.

Os quadris devem estar parcialmente fletidos e aduzidos, em torno da linha média.

Os joelhos devem estar fletidos com os pés dentro do rolo (do ninho) ao invés do rolo em baixo dos joelhos, o que pode comprometer a circulação e não permite que a criança utilize o contato dos pés com a superfície do rolo como uma estratégia auto-regulatória.

Deve-se evitar força excessiva.

Se não houver tosse eficaz espontânea ou provocada, sinal de deglutição da secreção ou melhora da ausculta respiratória a técnica deve ser seguida de aspiração de vias aéreas superiores.

Avaliar estado geral, sinais vitais e ausculta respiratória.

Posicionar o neonato no leito e acalmá-lo com o toque e o som da sua voz.

Higienizar as mãos conforme orientações da CCIH e fazer anotações relativas ao procedimento.

Periodicidade

Nas primeiras 24 horas de internação na unidade neonatal, em bebês muito instáveis clinicamente e de acordo com o período de mudança de decúbito em bebês clinicamente estáveis.

Indicações

Leva ao atraso das aquisições motoras;

Dificulta o movimento de alcance;

Favorece a hiperextensão cervical;

Predispõe à obstrução do retorno venoso cerebral quando a cabeça cai para o lado.

Item de controle:
Diminuição das sequelas desenvolvimentais.

Ausência das escaras de posicionamento.

Ausência de deformidades ósseas.

As mudanças regulares de decúbito são de vital importância, pois promovem a drenagem postural de secreções brônquicas; melhoram a ventilação e a mecânica respiratória; afetam o desenvolvimento do sistema neuromuscular; previnem deformidades de crânio, face e outros e promovem melhor organização dos estados comportamentais do RN.

Tempo para mudança de decúbito deve variar de 2 a 4 horas.

Presença de atelectasia e áreas hipoventiladas não contraindicam o método.

Curso ventilação mecânica básica

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Telefone: (16) 3711- 4182/ (16) 3711-4189 (Dpto. de Ensino e Pesquisa – Angélica/Marina)



PROGRAMAÇÃO COMPLETA:
DIA 21/09  (19h às 22h)  

Ministrante: Dra Tânia Mara Marchezin
* Introdução à Ventilação Mecânica
- História da Ventilação Mecânica
- Indicação para uso da Ventilação Mecânica
- Fisiologia da Ventilação Mecânica
- Interação Cardiopulmonar

DIA 22/09 (8h às 12h)
Ministrante: Dra. Jacqueline R. de Freitas Vianna
. Ciclo Ventilatório
. Disparo Ventilatório                                                                     
. Curvas Ventilatórias: Análise gráfica
. Modos Ventilatórios                                                                
. Monitorização em Ventilação Mecânica
. Ajustes de Parâmetros Ventilatório

DIA 22/09 (13h às 16h) 
. Dra Francielem Guglielmo Vilela  - VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA
. Dra Érika Adriane Gomes Severo - PREVENÇÃO DE PAV
. Dra Sílvia Maria Leli -  PREVENÇÃO DE ESTENOSE TRAQUEAL

DIA 22/09 (16h às 17h)
WORKSHOP DE VENTILAÇÃO MECÂNICA
. Intermed
. Magnamed

INSCRIÇÕES (VAGAS LIMITADAS)
De 13 de Agosto a 14 de Setembro de 2018
INVESTIMENTO:
R$ 150,00 - 


Oclusão do estoma traqueal com ponto falso


Após a decanulação é realizada a limpeza ao redor do estoma traqueal com gaze e solução fisiológica. O local é seco com gaze e as bordas periestomal são aproximadas de acordo com o tipo da incisão cirúrgica (horizontal ou vertical) e fixadas com tiras de micropore (o uso de gazes não é recomendado) denominado de ponto falso. O curativo deve ser realizado tracionando as bordas com a intenção de aproximação do tecido.

O curativo oclusivo é realizado por três dias e trocado sempre que estiver com sujidade ou com aparente abertura do estoma. A área ao redor do estoma deve ser mantida limpa e seca. 

Ao final do terceiro dia, o curativo é retirado mesmo que o estoma não esteja totalmente fechado. Geralmente entre três a sete dias o estoma fechará totalmente por segunda intenção.  O paciente deve ser orientado a ocluir o estoma com gaze limpa e seca sempre que for tossir ou falar, isto, para evitar a separação das bordas periestomal.

Nos casos de permanência além do terceiro dia de curativo, é grande a probabilidade da necessidade de fechamento do estoma por meio cirúrgico, devido à epitelização das bordas do tecido mucoso com a formação de cicatriz hipertrófica. A classificação dos processos de cicatrização é dividida em três fases: inflamação, proliferação e um estágio de remodelação. A fase de proliferação é dividida em três subfases: reepitelização, a fibroplasia e a angiogênese. A angiogênese é a última fase da proliferação e essencial para o suprimento de oxigênio e nutrientes para a cicatrização, e nesta fase a abertura da ferida deve ser promovida.

Fonte: Proposta de um protocolo de desmame e decanulação em traqueostomia e oclusão do estoma traqueal - Tânia Mara Marchezin

Protocolo de decanulação de traqueostomia


O protocolo de decanulação inicia com a desinsuflação do cuff após aspiração rigorosa das vias aéreas superiores, região supra cuff e da própria traqueostomia. O paciente permanece em observação por vinte e quatro horas quanto às alterações da quantidade de secreções, tosse, padrão respiratório. Caso o paciente necessite de aporte de oxigênio, este será através da máscara de traqueostomia.

Neste protocolo não é realizada a oclusão da cânula plástica ou policloreto de vinila (PVC). Os diâmetros das traqueostomias plásticas ou PVC utilizadas ocupam aproximadamente 75% do diâmetro da traqueia. O diâmetro transverso médio da luz traqueal em adultos é de 12 mm, a oclusão da cânula plástica é discutida, pois, a área livre para o fluxo inspiratório e expiratório fica restrita, gerando maior resistência e turbulência para a passagem de ar. Esta restrição pode levar a resultados falsos positivos para obstrução alta, estenose baixa ou granulomas.

Ao final de vinte e quatro horas sem nenhuma intercorrência, é realizada a troca por uma cânula de traqueostomia metálica número cinco e imediatamente será realizado o primeiro teste de oclusão com o êmbolo de uma seringa de dez ml. Em caso de falha, o teste deverá ser repetido dentro das próximas doze horas. São realizadas três tentativas de oclusão, em casos negativos, considerar a realização de vídeo laringofaringo-fibroscopia ou broncoscopia para avaliação de possível estenose de traqueia, edema de glote, traqueomalácia ou presença de granulomas.

Em caso de sucesso, a cânula metálica número cinco permanecerá ocluída por vinte e quatro horas. Não havendo a necessidade dentro deste período de abertura para aspiração de secreções ou desconforto respiratório, o paciente estará apto a prosseguir com o protocolo de decanulação. A cânula será reduzida para a metálica número três desde que, o estoma traqueal tenha reduzido seu diâmetro e se aproximado da parede da cânula.

Contemplados as exigências acima, o paciente permanecerá por mais vinte e quatro horas com a cânula ocluída com um êmbolo de seringa de cinco ml e passará por nova avaliação quanto á tosse e deglutição efetivas e também redução do diâmetro do estoma traqueal.  Após este período de oclusão sem alterações no quadro do paciente e com estoma traqueal viável, o paciente será decanulado.



Fonte: Proposta de um protocolo de desmame e decanulação em traqueostomia e oclusão do estoma traqueal - Tânia Mara Marchezin

Pneumocistose


É uma doença infecciosa que afeta principalmente doentes com as defesas do organismo reduzidas, como doentes com AIDS e transplantados. É causada por um microorganismo chamado Pneumocystis carinii e transmitida através de gotículas de saliva de pacientes com a doença.  A forma grave é quando há desenvolvimento da síndrome de angústia respiratória aguda. Embora raras, as manifestações extrapulmonares podem ocorrer em pacientes recebendo pentamidina inalatória, em paciente com infecção por HIV sem uso de profilaxia  ou mesmo na ausência de comprometimento pulmonar.

Sintomas e sinais

Os sintomas não são específicos, sendo mais tardios e subagudos em pacientes com infecção por HIV, em comparação com outros imunocomprometimentos. Dentre os sintomas estão incluídos:

Dispneia progressiva (95%);
Febre (> 80%);
Tosse seca (95%);
Desconforto respiratório;
Perda ponderal;
Calafrios;
Hemoptise (rara).
Sinais pulmonares: crepitações e roncos, mas podem estar ausentes em metade dos pacientes;
A doença grave pode estar caracterizada por cianose, batimento das asas do nariz e tiragem intercostal.

Radiografia de tórax: pode se apresentar normal em doença inicial, evoluindo para infiltrados bilaterais difusos com extensão a partir da região peri-hilar. Infiltrados assimétricos, pneumotórax ou pneumatocele podem estar presentes;


Tomografia computadorizada de tórax: áreas de vidro fosco com espessamento de septo interlobular. O padrão de imagem normal sem outros sinais não descartam a doença.



Tratamento

A Ventilação Mecânica não Invasiva é uma opção promissora e de escolha para estes pacientes, pois como são imunodeprimidos ao evitarmos a intubação orotraqueal, poderemos reduzir a chance de uma infecção nosocomial, pois esta poderá aumentar a mortalidade neste grupo de paciente.
Não incrementar a PEEP além de 10cmH²O para não acarretar na retenção de gás carbônico.
Se o paciente evoluir para ventilação mecânica, verificar a necessidade de recrutamento, ou seja, se houver associação de ARDS estará recomendado. Se a TC não for verificado o Baby Lung com perda volumétrica pulmonar importante, deverá ser evitado o recrutamento, pois, o pulmão apresentará áreas de fibrose difusa o que contra indica a técnica.

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Ano IX - © Tânia Marchezin - Fisioterapeuta - Franca/SP

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